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J'opère ou je n'opère pas : paralysie laryngée, shunt porto systémique, hernie discale

Antoine DUNIÉ-MERIGOT
Centre Hospitalier Vétérinaire Languedocia
Montpellier France
Kirsten GNIRS
Centre Hospitalier Vétérinaire Advetia
Vélizy-Villacoublay France

I. La paralysie laryngée

1. Quelques rappels

La paralysie laryngée est une affection obstructive des voies respiratoires supérieures. Elle résulte d’un défaut d’abduction d’un ou des 2 cartilages aryténoïdes lors de l’inspiration, empêchant ainsi l’air de pénétrer au sein de l’arbre respiratoire. Ce défaut d’abduction est du à une absence de contraction du muscle crico-aryténoïdien dorsal, lié dans la très grande majorité des cas à une atteinte du nerf laryngé récurrent. Cette atteinte est le plus souvent acquise mais peut être également congénitale. Même si les signes cliniques restent évocateurs (cornage, dyspnée, toux, intolérance à l’effort, changement de voix), le diagnostic définitif est réalisé par visualisation directe des mouvements du larynx. Des maladies sous-jacentes (notamment hypothyroïdie, polyneuropathie) doivent être recherchées, en sachant que la paralysie laryngée peut être leur seule expression clinique. La chirurgie reste indispensable dans l’approche thérapeutique par latéralisation définitive du cartilage aryténoïde. Le pronostic reste favorable, même si le taux de complications (essentiellement bronchopneumonie) reste élevé.

2. Quels examens proposés pour confirmer le diagnostic ?

Les examens complémentaires que le vétérinaire devra proposer sur une suspicion de paralysie laryngée sont:

  • numération  formule sanguine (recherche d’un éventuel foyer inflammatoire)
  • bilan biochimique de base, incluant un ionogramme, les CK, les triglycérides et le cholestérol (recherche d’atteinte musculaire, d’hypothyroïdie)
  • dosage de la T4/TSH (recherche d’une hypothyroïdie)
  • radiographie du thorax (recherche d’une masse sur le trajet du nerf laryngé récurrent, recherche d’une bronchopneumonie)
  • échographie du larynx: peut être utilisée sur un chien à risque anesthésique, car elle se réalise, l'animal vigile. Le radiologue doit tout de même avoir une bonne expérience des examens échographiques laryngés.
  • examen laryngoscopique sous anesthésie. Celle ci devra être réalisée sous propofol, en évitant une prémédication trop forte pour éviter de fausser les mouvements du larynx
  • examen électromyographique du larynx et examen électrodiagnostique des membres pour objectiver ou non une polyneuropathie associée.

3. J’opère ou je n’opère pas ? : oui il faut opérer

La paralysie laryngée reste une affection chirurgicale. Il n’existe pas à ce jour de traitement médical permettant d’améliorer la motilité du larynx. Cependant, le traitement d’une hypothyroïdie, si elle existe, reste indispensable. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales qui ont fait l’objet de nombreuses publications scientifiques. La latéralisation crico-aryténoïdienne (ou « Tie back » en anglais) reste la technique la plus répandue. Elle nécessite une certaine expérience et connaissance anatomique.

La technique de choix reste, selon les données de la littérature et de notre expérience, la latéralisation cricoaryténoïdienne, car elle est associée à un taux moindre de complications et permet la mise en place d’une prothèse dans l’axe physiologique du muscle cricoaryténoïdien dorsal. Toutefois, le résultat obtenu dépend beaucoup de la traction que le chirurgien impose à la prothèse. En effet, les sutures de forte tension ouvrent la fente glottique lorsque l’épiglotte est fermée et augmentent le risque de bronchopneumonie et de fissure du cartilage  [4]. A contrario, une suture de faible tension permet une ouverture de la fente glottique lorsque l’épiglotte est ouverte, mais n’a pas d’effet sur l’ouverture de la fente glottique lorsque l’épiglotte est fermée, ce qui limite les risques de bronchopneumonie par fausse déglutition. De plus, la chirurgie ne permet d’augmenter que le diamètre de l’ouverture glottique, et donc n’agit que sur la résistance des voies respiratoires pour augmenter le débit inspiratoire de l’animal. Cette diminution de la résistance a été démontrée mécaniquement par une étude in vitro récente, dans laquelle les sutures de faible tension diminuent de façon significative cette résistance lorsque l’épiglotte est ouverte [5].

4. Quels résultats si on opèrev?

La décision chirurgicale est souvent freinée par les propriétaires en raison de l’âge de l’animal (souvent animaux âgés). Outre les complications classiques rencontrées (déhiscence de plaie, sérome, infection), la bronchopneumonie par fausse déglutition reste la plus fréquente et affecte 25% des animaux opérés. Un suivi régulier avec des radiographies pulmonaires reste indispensable. Une bronchopneumonie peut être traitée par antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines. 

De nombreuses études ont apporté des précisions importantes, permettant de diminuer significativement les taux de complications. Une étude sur 39 cas de latéralisation aryténoïdienne thyroaryténoïdienne a établi un score de qualité de vie allant de 0 (mauvais) à 10 (excellent). Elle a montré que le score moyen préopératoire était de 4 et postopératoire à 2 semaines de 8. Près de 90 % des propriétaires ont noté une amélioration du score clinique. [7]

II. Le shunt portosystémique

1. Quelques rappels

Le shunt porto-systémique est une anomalie vasculaire congénitale ou acquise provoquant le passage anormal du sang portal directement vers la circulation systémique sans passer par le foie. Il en résulte des signes cliniques compatibles avec une insuffisance hépatique à l’origine de divers symptômes (nerveux, urinaires, digestifs).

Alors que les manifestations du shunt porto-systémique congénital (SPSC) apparaissent tôt dans la vie de l’animal, les shunts porto-systémiques acquis apparaissent à la suite d' une hypertension portale due à une modification pathologique du parenchyme hépatique ou à une fermeture chirurgicale trop rapide d’un SPSC. Chez le chien, les SPSC font partie des anomalies congénitales relativement fréquentes.

Il existe 2 formes de shunts portosystémiques congénitaux: extra-hépatique (essentiellement chez les chiens de petite race) et intra-hépatiques (essentiellement chez les chiens de grande race). Leur approche chirurgicale reste complexe, surtout lors de shunts intra-hépatiques.

2. Quels examens proposés pour confirmer le diagnostic ?

Les examens complémentaires que le vétérinaire devra proposer sur une suspicion de SPS sont:

  • numération  formule sanguine (recherche d’une microcytose)
  • bilan biochimique de base, incluant un ionogramme, le NH3, la bilirubine,  les triglycérides et le cholestérol (recherche d’une augmentation des enzymes hépatiques, d’une baisse de l’urée, d’une augmentation du NH3, et souvent d’une hypoalbuminémie)
  • dosage des acides biliaires (recherche d’une insuffisance hépatique)
  • échographie abdominale (recherche du shunt ou des shunts)
  • angioscanner: cela reste l’examen de choix si l’échographie n’a pas été concluante, et reste idéal dans la planification chirurgicale (anatomie du shunt, localisation, origine, tributaires, …)

La fiabilité de l’angioscanner par rapport à l’échographie abdominale pour la détection et la caractérisation des shunt porto-systémiques a été comparée rétrospectivement (en utilisant la portographie mésentérique peropératoire comme méthode de comparaison). La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 96% et 89% pour l’angioscanner, vs 68% et 84% pour l’échographie abdominale [1]. L’angioscanner renseigne de manière plus fiable sur l’origine et l’insertion du shunt que l’échographie abdominale. Toutefois, l’angioscanner peut rallonger le temps anesthésique s’il précède l’acte chirurgical. Une étude sur 124 cas a montré que cela n’augmente pas les risques anesthésiques et les complications [2]

3. J’opère ou je n’opère pas ? plusieurs cas de figure…

a) les shunts acquis

Ces shunts sont en général multiples et liés à une hypertension portale chronique. Leur occlusion est impossible en raison de la multiplicité des shunts et de leur récidive inéluctable si la cause d’hypertension portale n’est pas traitée (fibrose, hépatique, cirrhose, thrombose portale, ….). On réalisera des biopsies hépatiques (souvent réalisées sous cœlioscopie).

b) les shunts extrahépatiques congénitaux

De manière générale, il est préférable d’opérer tout animal présentant des signes cliniques de SPSC. Une étude de 2014 [3] sur 124 chiens avec SPSC a comparé ceux traités chirurgicalement (n=97) vs médicalement (n=27) avec une médiane de suivi de 1936 jours. Quarante cinq chiens sont morts ou euthanasiés durant la période de suivi (24 avec traitement médical vs 21 avec traitement chirurgical). Le taux de survie est significativement plus élevé sur les animaux non opérés que ceux traités chirurgicalement (HR de 8,1). Par ailleurs, les signes cliniques sont moins nombreux chez les chiens traités chirurgicalement (à 4 et 7 ans). l’âge et le type de shunt ne semblent pas affecter la survie.

Il est recommandé une gestion médicale préopératoire d’au moins 7 jours pour stabiliser les signes cliniques (lactulose, métronidazole, diète faible en protéines, lévétiracétam). Une étude sur 169 chiens a montré que le traitement médical diminue les risques de décès [4]. Une gestion médicale préopératoire plus longue n’a pas montré de supériorité.

La chirurgie consiste en une atténuation progressive du shunt par divers moyens (constricteur améroïde, bande de cellophane, ligature, sphincter hydraulique). 

c) les shunts intra hépatiques

Là encore, la règle s’applique. La chirurgie reste recommandée. Cependant, la chirurgie des shunts intrahépatiques reste très délicate et nécessite une grande expérience. L’angioscanner reste indispensable afin de définir la faisabilité de l’intervention. 

Il y a 3 façons d’occlure un shunt intrahépatique: occlusion du shunt lui même, occlusion de la veine hépatique drainant le lobe dans lequel se trouve le shunt, occlusion de la branche portale irriguant le lobe dans lequel se trouve le shunt

Le taux de complications et de mortalité reste plus élevé que pour les shunts extrahépatiques. Une étude de 2004 a montré 27% de mortalité et un taux de complications de 55% sur les chiens traités par bande de cellophane [5]. Idem pour les techniques de ligature qui avoisinent les 12,5 à 31% de mortalité. La méthode qui semble la moins négative reste le constricteur améroïde (9%)

Il est à noter que depuis quelques années, il existe des méthodes minimalement invasives par radiologie interventionnelle pour occlure les shunts intrahépatiques. Ces méthodes sont très peu disponibles en France. 

d) l’hypoplasie de la veine porte sans hypertension portale (anciennement appelée dysplasie microvasculaire du foie)

Cette maladie est caractérisée par la présence de shunts portosystémiques à l’échelle microscopique. Toutefois, 58% des chiens et 87% des chats ont un shunt porto-systémique associé. Le traitement de cette maladie est bien évidemment non chirurgical si aucun shunt n’est présent.  Il est exclusivement médical et semble de meilleur pronostic que les shunts classiques.

III. Quels soins postopératoires ?

Dans tous les cas, les soins postopératoires doivent être rigoureusement respectés : examen clinique toutes les 4 heures, détection de signes d’encéphalose hépatique, suivi de la glycémie, de l’albuminémie, de la pression artérielle, mesure du pourtour abdominal ou d’autres signes d’hypertension portale, analgésie avec opioïdes. Un contrôle échographique sera réalisé à 2, 12 et 24 semaines; postopératoires, avec une mesure des acides biliaires à 12 semaines. Le traitement lactuose/metronidazole est poursuivi et sevré progressivement selon les suivis de la fonction hépatique. Le lévétiracétam est en général poursuivi 2 à 4 semaines postopératoires si l’animal ne présente pas de trouble nerveux.

Pas de conflit d'intérêt déclaré.