I- Introduction

Lors de dysplasie coxo fémorale, 4 interventions chirurgicales peuvent être pratiquées afin d’améliorer la qualité de vie des animaux : l'exérèse arthroplastie de la tête et du col fémoral (EATF), ou la prothèse totale de hanche (PTH) chez les adultes, et la symphysiodèse pelvienne (chiot âgé de 12 à 18 semaines) ou la double/ triple ostéotomie du bassin DOB/TOB (entre 4 et 10 mois) chez les jeunes. Nous verrons dans un premier temps le plan de gestion pré et post opératoire classique, puis les particularités de la rééducation pour chaque chirurgie. 

II- Préopératoire

Débuter la rééducation en préopératoire va engendrer de nombreux bénéfices: diminuer la douleur et les tensions musculaires, maintenir l’amplitude, et augmenter le volume musculaire. Le travail du chirurgien sera facilité en limitant la fibrose et les adhérences préopératoires. La reprise d’appui sera également accélérée en postopératoire car l’animal aura moins d’appréhension à utiliser le membre atteint (kinésiophobie). 

La perte musculaire en postopératoire étant quasi-systématique, un volume musculaire optimisé en pré opératoire aidera à limiter l’atrophie. La rééducation pré-opératoire permet également d’habituer l’animal aux techniques de physiothérapie, donc de gagner en efficacité en séance postopératoire. Enfin, le physiothérapeute pourra conseiller les propriétaires sur les gestes et aménagements à prévoir juste après la chirurgie.

III- Gestion postopératoire générale 

Les délais sont donnés à titre indicatif, il est évident que le protocole doit être adapté à chaque animal en fonction de sa douleur et de sa vitesse de récupération. 

Attention, les 4 interventions chirurgicales ont chacune des particularités importantes, le protocole ci dessous nécessite des adaptations pour chacune d'elles, qui sont détaillées dans les paragraphes correspondants. 

1. Phase inflammatoire, nursing

Lors des premiers jours postopératoires, (généralement 5 jours, compter 15 jours pour une PTH) la douleur et l’inflammation sont prédominantes et doivent être gérées. Une gestion médicamenteuse appropriée (AINS +/- opiacés) est indispensable ainsi que du repos; les techniques en rééducation pouvant être initiées à ce stade sont : 

• cryothérapie 15 min 3 fois par jour, permettant de diminuer l'oedème, la douleur et l’inflammation;. 
• mouvements passifs doux 10 répétitions 3x/j, les mouvements sont réalisés lentement et ne doivent pas déclencher de douleur. (Attention, les mouvements en adduction/abduction sont strictement interdits pour une PTH);
• marche lente avec un harnais de soutien 5 minutes maximum, promenades hygiéniques uniquement;
• massages doux du membre opéré;
• exercices de report de poids, afin d’encourager l’appui léger sur le membre opéré;. 
• laser 1x/j pour diminuer l’inflammation, la douleur et l'œdème. (Pas de laser sur les symphisiodèses, DOB/TOB);
• si la douleur est importante, posibilité d’ajouter des séances d’électrothérapie antalgique TENS (2-4x/j). 

2. Phase de reprise d’appui

Lors de la phase de reprise d’appui (généralement J5 à J21; pour PTH J15 à J60), la douleur diminue et l’animal commence à récupérer un appui très léger. Les exercices actifs sont interdits si l’animal est encore trop douloureux. On cherche à encourager l’utilisation du membre opéré; La proprioception a été modifiée par la chirurgie (perte de récepteurs proprioceptifs, changement dans la conformation, perte d’une articulation…!) Il est donc  conseillé d’ajouter des exercices proprioceptifs à ce stade. 

Les précédentes techniques sont ajustées ainsi : 

• laser 2x/semaine (sauf symphisiodèse DOB/TOB);
• marche lente en laisse 5 à 10 minutes, avec soutien si nécessaire;
• mouvements passifs doux (pas de mouvement adduction abduction pour les PTH);
• exercices report de poids +  proprioceptifs sur surface molle ou plateforme bidirectionnelle ou plateforme proprioceptive motorisée;
• hydrothérapie 5 à 10 minutes (après retrait des fils à J15, pour PTH après J30), l’hydrothérapie sur tapis roulant immergé permet de soulager le poids supporté par l’animal, d’encourager l’utilisation du membre opéré, et de renforcer la masse musculaire;
• cryothérapie 15min après exercices;
• électrothérapie antalgique TENS si nécessaire;
• électrothérapie NMES si fonte musculaire importante (quadriceps, ischiojambiers, glutéaux).

3. Phase de consolidation 

Lors de la phase de consolidation (généralement J21 à J60, pour la PTH J60 à J90), le montage gagne progressivement en solidité, l’animal améliore sa confiance lors de la marche. Les mouvements brusques, sauts etc… sont toujours interdits. On cherche toujours à encourager l’utilisation du membre opéré, rétablir la force et le volume musculaire, et récupérer la meilleure amplitude de mouvement possible. Le programme de rééducation est le suivant: 

• laser si besoin( sauf symphisiodèse et DOB/TOB) + Mouvements passifs (pas d’adduction abduction PTH) + étirements doux, l’extension de la hanche peut rester douloureuse;. 
• marche 15-20 minutes (avec pentes pendant 5-10minutes)
• exercices actifs : choisir 2 exercices parmis ceux proposés ci dessous :
  • assis debout 5-10 répétitions 2x/j;
  • exercices proprioceptifs sur coussin ou plateau;
  • rails de cavalettis;
  • montée-descente d'escaliers en laisse: 1 aller-retour;
  • exercices en danseuse si tolérés.
• Hydrothérapie sur tapis roulant immergé, durée croissante de 5 à 20 minutes
• Electrothérapie NMES si nécessaire

 4. Phase de renforcement

Lors de la phase de renforcement (généralement après J60 ou J90 pour une PTH), la cicatrisation osseuse est terminée, on se concentre sur le développement musculaire. 

• étirements du membre opéré 8 à 10 répétitions; 
• augmentation de l’intensité des exercices actifs précédemment demandés; 
• hydrothérapie sur tapis roulant immergé 15-20 minutes ou nage 5-10 minutes.

IV- Particularités de la rééducation après une exérèse-arthroplastie de la tête fémorale (EATF)

La chirurgie d’EATF consiste à réaliser une ostéotomie de la tête et du col du fémur. Après l'intervention un tissu fibreux se forme et le fémur ne s’articule plus avec le bassin. Il y a formation d’une pseudo-articulation. Ce sont les masses musculaires entourant la hanche qui seront responsables de son maintien et donc du succès de l’opération. 

La rééducation après une exérèse tête col se concentre sur l’extension de la hanche, la masse musculaire et l’utilisation du membre opéré. 

La gestion de la douleur est essentielle, et va conditionner la reprise rapide d’un appui sur le membre opéré. L’amyotrophie est souvent rapide et importante, la rééducation préopératoire est particulièrement indiquée. Le pronostic de récupération est généralement bon, mais dépend de l’intensité et de la chronicité de la boiterie pré-existante. La récupération est plus incertaine chez les chiens de grand format ou en surpoids. 

V- Particularités après une prothèse totale de hanche (PTH)

La chirurgie de prothèse totale de hanche est réalisée lorsque la gestion médicale est insuffisante pour le confort de l’animal. Les conséquences périarticulaires de l’arthrose persisteront durant les premiers mois post opératoires. La PTH permet une excellente récupération fonctionnelle, mais le coût et les risques de complications (luxation, descellement de l’implant, fracture du fémur, rejet de prothèse, neurapraxie…) sont élevés (respectivement 3 à 5k€ et environ 10% (1)). Les animaux les plus à risques de complications sont les animaux âgés avec comorbidités (Arthrose, RLCA, syndrome lombosacré…) ayant perdu force et volume musculaire, donc plus à risque de chutes; les animaux jeunes, exubérants, ou agressifs, les animaux obèses ou de très grand format car il y a plus de contraintes sur le montage. La période de surveillance post opératoire est longue : la phase de nursing dure environ 15 jours, et la phase de reprise d’appui s’étend généralement jusqu’à J60. L’hydrothérapie n’est initiée qu’à partir de J30. L’exercice est contrôlé et restreint durant 3 mois minimum. Les jeux, les sauts, le trot et enfin la course sont interdits durant 3 mois. Les sols glissants peuvent se révéler très dangereux durant la période post opératoire, des tapis ou chaussons antidérapants peuvent être temporairement installés à la maison. Tous les mouvements en rotation externe, adduction ou abduction sont absolument prohibés durant 12 semaines, car ils présentent un risque de faire luxer la prothèse. 

VI- Particularités après une symphysiodèse pelvienne

La symphysiodèse pelvienne correspond à la fusion prématurée de la symphyse pubienne par électrocoagulation. Elle vise à améliorer la couverture dorsale de la tête fémorale par l’ acétabulum. Elle est peu douloureuse et peu traumatique, la récupération est généralement rapide et sans complications. Les techniques de physiothérapie permettant de diminuer la douleur et l’inflammation ne sont pas forcément nécessaires. 

Le laser est contre-indiqué sur les patients en croissance.

La rééducation a pour objectif principal de promouvoir le développement musculaire de ces jeunes patients en croissance, en favorisant les exercices à faible impact comme par exemple: mouvements de balancier, travail sur coussin proprioceptif, rails de cavalettis, exercices assis-debout, hydrothérapie à partir de J15…

VII- Particularités après une double ou triple ostéotomie du bassin

Les ostéotomies du bassin se réalisent sur chien en croissance (4 à 10 mois), Cela correspond à réaliser 2 ou 3 ostéotomies: une sur le pubis, une sur l’ischium (uniquement dans la TOB) et une sur  l’ilium. Cette chirurgie a pour but d’améliorer la couverture de la tête fémorale par l’acetabulum. Le segment caudal de l’ilium subit une rotation, et une plaque est placée pour stabiliser l’ostéotomie. 

L’activité est strictement surveillée jusqu’à cicatrisation osseuse, durant 6 semaines, seuls des exercices à faible impact sont autorisés afin d'éviter trop de contraintes sur le montage. Puis la difficulté des exercices demandés est progressivement augmentée afin de retrouver force et volume musculaire. Lors de la phase de consolidation (J21 à J60), L’appui s’améliore, la douleur diminue et il faut parfois freiner le chiot qui veut jouer excessivement, ou faire des exercices trop violents, car la cicatrisation osseuse est encore incomplète à ce stade. Les sols glissants, les sauts et la course sont évités durant 3 mois.

Le laser est contre-indiqué sur les patients en croissance.

Conclusion

En définitive, la réussite d’une opération va être conditionnée par la récupération fonctionnelle de l’animal. La rééducation est d’une grande aide pour réapprendre à l’animal à utiliser le membre opéré, pour diminuer sa douleur, lui redonner du volume et de la force musculaire et améliorer son endurance. Ainsi, la rééducation est un allié de choix lors de chirurgie de dysplasie coxo-fémorale. Les délais sont donnés à titre indicatif, il est très important d’ajuster le protocole à chaque animal, car la douleur et les durées de cicatrisation et de récupération peuvent être très différentes d’un animal à l’autre. 

Bibliographie 

1. Peck, J. N., Liska, W. D., DeYoung, D. J., & Marcellin-Little, D. J. (2012). Clinical application of total hip replacement. Advances in small animal total joint replacement, 69-107.
2. Dycus, D. L., Levine, D., Ratsch, B. E., & Marcellin-Little, D. J. (2022). Physical rehabilitation for the management of canine hip dysplasia: 2021 update. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 52(3), 719-747.
3. Millis, D., & Levine, D. (2013). Canine rehabilitation and physical therapy. Elsevier Health Sciences.
4. Bockstahler, B., Wittek, K., Levine, D., Maierl, J., & Millis, D. L. (2019). Essential facts of physical medicine, rehabilitation and sports medicine in companion animals. Munich, Germany:: VBS GmbH.
5. Marcellin-Little, D. J., Doyle, N. D., & Pyke, J. F. (2015). Physical rehabilitation after total joint arthroplasty in companion animals. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 45(1), 145-165.

L’électrothérapie permet une stimulation musculaire ou un effet antidouleur selon le mode utilisé. Elle est utilisée en routine chez l’Homme dans les cabinets de kinésithérapie. Présentant de nombreux avantages, l’appareil d’électrostimulation mériterait d’être plus présent et utilisé en milieu vétérinaire.

Cette conférence fait le point de l’utilisation de l’électrothérapie lors de dysplasie coxo-fémorale.

I- Qu’est-ce que l’électrothérapie ?

L’électrothérapie consiste en une application directe du courant électrique sur le corps. L’application de ce courant électrique se fait au moyen de deux électrodes qui, en contact direct avec la peau, vont stimuler un nerf ou un muscle, afin d’obtenir une stimulation antalgique ou excito-motrice.

Les courants utilisés dans ce cadre sont bidirectionnels et non polarisés, ce qui permet une utilisation prolongée. Intensité, fréquence, durée d’impulsion et durée de repos vont caractériser ce courant.

L’intensité (en milliAmpère) délivrée devra être réglée par l’utilisateur. Elle oscille généralement entre 0,5 et 3 mA pour un chat ou teckel et peut atteindre les 50mA pour un Saint Bernard.
C’est un paramètre qu’il convient de régler à chaque séance. Plus on augmente cette intensité, plus on recrute des fibres nerveuses (qui peuvent provoquer la contraction / stimulation antalgique voire une douleur si on recrute des fibres nerveuses sensitives) et plus cela va agir à distance des électrodes.

Pour les autres paramètres (« fréquence - durée d’impulsion - durée de repos »), il faudra choisir le programme adapté, la plupart des machines ne permettent pas de les faire varier individuellement.

II- L’électrothérapie lors de dysplasie coxo-fémorale

Les deux modes que l’on est susceptible d’utiliser dans la prise en charge des dysplasies est le mode TENS et le mode NMES.

Mode TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – Courant antalgique, avec au choix deux courants principaux [1] :

• Antalgique par gate control: basse fréquence (50 – 100 Hz) – Basse intensité – Douleurs localisées
• Antalgique par libération d’endorphines – très basse fréquence (2-8Hz) – Intensité élevée - Douleurs diffuses

Mode NMES - NeuroMuscular Electrical Stimulation  - Courant de renforcement musculaire.

La dysplasie de hanche peut être définie comme une anomalie de développement de l’articulation de la hanche, résultant d’une laxité coxo-fémorale due à un défaut de recouvrement de la tête fémorale par l’acétabulum ainsi qu’une inefficacité de stabilisation par les tissus mous. La progression de la maladie va entrainer de l’arthrose [2].
La prise en charge de la douleur, le maintien d’une note d’état corporelle faible, une gestion nutritionnelle ainsi qu’une activité adaptée et ciblée sont les points que l’on va cibler pour un management de cette pathologie.

L’utilisation de l’appareil en mode TENS sera adapté pour tout animal inconfortable ou douloureux, l’utilisation en mode NMES sur les muscles permettra de renforcer de manière localisée les muscles du pourtour de la hanche. Attention, cela ne pourra pas se substituer à tous les autres exercices (proprioception, équilibre, etc) qui restent nécessaire dans la prise en charge de cette pathologie.

III- Mise en œuvre en pratique

Réalisée par le personnel de la clinique, la tonte est nécessaire pour assurer un bon contact entre la peau et l’électrode. Il est conseillé de faire un rectangle par électrode pour plus de facilité d’autant plus si la thérapie doit être poursuivie à la maison. Il faudra refaire la tonte au fur et à mesure de la repousse des poils. Pour éviter cette étape de tonte, il existe un appareil développé pour la médecine vétérinaire avec des brosses métalliques pour le contact.

L’animal doit être le temps de la thérapie installé en décubitus latéral, afin d’avoir accès à son postérieur. Il doit être installé confortablement, tout comme le manipulateur.

Après avoir déposé un peu de gel de contact sur chaque électrode, les disposer sur l’animal dans les rectangles prévus à cet effet, en faisant attention à leur appariement si plusieurs groupes musculaires sont faits en même temps.

Allumer l’appareil, sélectionner le programme et augmenter l’intensité jusqu’à la contraction attendue. Il est nécessaire de toujours adapter l’intensité au ressenti sous les doigts, car l’intensité nécessaire peut changer d’une séance à l’autre ou en cours de séance, en fonction de la qualité du contact électrode-peau, de l’endroit précis où l’on se trouve, etc.

Lors de délégation de la thérapie au propriétaire, la séance (au minimum une) de démonstration devra permettre au propriétaire de paramétrer seul la machine, de s’installer mais aussi de ressentir les contractions. Il est conseiller de filmer la séance avec le téléphone du propriétaire afin qu’il puisse visionner et écouter de nouveau chez lui et/ou montrer à la personne qui sera amener à le faire. Une fiche explicative regroupant le fonctionnement de la machine devrait également être remis avec l’appareil en cas de prêt/location.

IV- Conclusion

Sans danger, sans douleur, délégable pour le propriétaire et peu chère, elle présente de nombreux avantages pour être présente et utilisée en clinique vétérinaire, notamment lors de dysplasie coxo-fémorale, mais également toute pathologie nécessitant un renforcement musculaire ou une prise en charge antalgique.

Références 

• [1] Crépon F, Électrothérapie. Électrostimulation, Elsevier, 2007
• [2] - S. Langley-Hobbs, Hip dysplasia in a puppy : conservative management In BSAVA Manual of Canine and Feline rehabilitation, supportive and Palliative Care