> Anomalie d'aplomb vs radius curvus : quand intervenir, avec quelle approche ?
Besancon France
I- Introduction
L'aplomb d’un antérieur, c’est le positionnement et l’orientation du membre thoracique à l’appui. Si il existe des différences physiologiques d’aplombs entre les races et entre les individus, nous allons nous intéresser aux anomalies d’aplomb très significatives, et donc pathologiques, des jeunes chien en croissance. Chez le jeune, les 2 anomalies d’aplomb les plus fréquemment rencontrées sont le syndrome de laxité du carpe et le radius curvus (ou déformation angulaire de l’avant bras).
II- Le syndrome de laxité du carpe
Il s’agit d’un terme général qui regroupe plusieurs anomalies posturales du carpe (hyperextension ou hyperflexion). Il existe une prédisposition raciale de ce syndrome, il concerne les chiens de grandes races ou races géantes. Il serait lié à une croissance asynchrone de l’os de l’avant bras et des tendons des fléchisseurs du carpe. L’origine de ce syndrome reste largement inconnue,. mais une origine alimentaire et environnementale (peu d’exercice, sol dur) est suspectée. On rencontre classiquement cette affection sur des chiots de 5 à 25 semaines avec une prédisposition des mâles. Le diagnostic est souvent évident avec une posture assez caractéristique du carpe et une atteinte souvent bilatérale. Il n’existe aucune anomalie radiographique associée, le développement du radius et de l’ulna est parfaitement normal (Fig 1).
Figure 1
La bonne nouvelle est que cette affection est dans la grande majorité des cas autorésolutive en 1 à 4 semaines, il suffit de donner une alimentation adaptée de faire faire de l’exercice sur sol meuble. Le traitement n’est pas chirurgical et l’utilisation d’attelle ou de pansement est à éviter (1).
III- Le radius Curvus
Par habitude de language, on assimile, à tort, le terme radius curvus à l’ensemble des déformations angulaires de l’avant bras liées à des anomalies de croissance du radius et/ou de l’ulna. Les déformations angulaires de l’avant bras trouvent leur origine soit 1) dans la fermeture asymétrique de la plaque de croissance proximale ET/OU distale du radius, 2) dans la fermeture de la plaque de croissance distale de l’ulna ou 3) une combinaison des 2. Le diagnostic est simple, il est radiographique et basé sur la déformation des os de l’avant bras et sur l’observation des cartilages de croissance du radius et de l’ulna (Fig 2).
Figure 2
Quand une déformation angulaire de l’avant bras est diagnostiquée, le chirurgien est face à de nombreuses décisions : quand opérer ? quel type d’intervention ? comment bien réaliser cette intervention ? Cette présentation s’intéressera à la planification des déformations angulaires de l’avant bras et à leur correction chirurgicale. La correction d’une déformation angulaire est une intervetion chirurgicale complexe. La planification pré-opératoire est absolument nécessaire. La planification pré-opératoire permet d’avoir un plan d’action, une idée précise du déroulement de la chirurgie. Cette planification permet d’éviter les erreurs techniques, de diminuer le temps d'intervention, de limiter le traumatisme chirurgical
1. Déformation angulaire et ostectomie ulnaire
Dans le cas d’un jeune chien (5 mois ou moins) avec une fermeture précoce du cartilage de croissance distale de l’ulna, une déformation en valgus du radius et un potentiel de croissance encore important, il est conseillé de réaliser une ostectomie ulnaire distale. Elle a 2 intérêts :
- limiter les risques d’incongruence radio ulnaire au niveau du coude
- laisser la possibilité au radius de croitre sans être entravé par l’ulna.
Cependant le taux de succès de cette intervention comme seul traitement est assez faible et ne fonctionnera que pour des déformations débutantes (valgus radial < 25°) (1). Il est souvent nécessaire, dans un second temps, de réaliser une correction des déformations angulaires par ostectomie radiale avec ou sans allongement.
Dans le cas d’un jeune chien avec une fermeture partielle ou totale du cartilage de croissance distal du radius, l’ostectomie ulnaire distale limitera les effets d’un ulna long, sur le coude et le carpe, mais une correction angulaire des déformations par ostectomie radiale est à prévoir d’emblée. Dans ce cas de figure, un allongement radial est souvent à prévoir. Lors de la correction angulaire, il est important d’empêcher la poursuite de la croissance du radius distal si la fermeture du cartilage de croissance est asymétrique. Cette précaution évitera la poursuite des déformations radiales en post-correction.
Lors de radius curvus, il est fréquent d’avoir une incongruence radio-ulnaire dans le coude. Cette incongruence doit être corrigée pour redonner une fonction correcte au membre. L’ostectomie ulnaire permet de libérer l’ulna, la migration de l’ulna sous la traction du triceps permet une correction de l’incongruence radio-ulnaire. L’ostectomie ulnaire qui semble à la fois la plus efficace et la moins sujette à complications (non union de l’ostétomie, bascule caudale et varus extreme du fragment proximal de l’ulna) dans cette indication est l’ostectomie ulnaire proximale bi-oblique.
2. Planification des déformations angulaires de l’avant bras :
Il est primordial de savoir localiser et quantifier la déformation angulaire afin d’optimiser la correction. Pour se faire, on va utiliser la méthode CORA (Center of Rotation of Angulation). Cette méthode permet de codifier les déformations angulaires et la planification de leur correction, elle est issue de la chirurgie humaine.
Pour toute torsion significative, les radiographies sont insuffisantes à la planification de la chirurgie et un scanner devra être réalisé. Le calcul des CORAs se fera alors sur les reconstructions 3D de l’avant bras.
3. La correction chirurgicale des déformations angulaires de l’avant bras
Une fois les CORAs déterminés et les angles de déformation calculés, il faut corriger les déformations angulaires. Pour se faire, une ostéotomie ou une ostectomie doit être réalisée pour chaque CORA identifié. Cette coupe osseuse peut se faire de différentes façons : opening wedge, closing wedge ou une combinaison des 2.
Une difficulté supplémentaire existe en cas de torsion du membre. Déterminer la torsion du membre est difficile lors de la planification. L’impression d’un modèle 3D peut aider à apprécier et à corriger la torsion du membre.
Quand il existe une différence de longueur de plus de 20% entre les 2 avant-bras, l’allongement du membre est à considérer. Cet allongement n’est possible qu’au moyen de fixateurs externes circulaires.
Une fois les corrections planifiées et réalisées, la stabilisation peut s’obtenir au moyen de plaques ou de fixateurs externes. Chaque système de fixation a ses avantages et ses inconvénients.
Les plaques : elles permettent une correction en une fois et les soins post-opératoires sont simples, l’inconvénient majeur étant l’impossibilité d’ajuster la correction angulaire en post-opératoire.
Les fixateurs externes : ils ont 2 avantages : La possibilité d’allonger le membre en cas de membre trop court et la possibilité d’ajuster les angles de correction en fonction des besoins (fixateurs externes à rotule). En revanche le taux de complications est très élevé, le post opératoire est difficile à gérer pour les propriétaire et pour le vétérinaire.
4. Intérêt de l’impression 3D
L’impression 3D est dorénavant facilement accessible à partir d’un scanner.
Une fois votre planification terminée, vous pourrez faire votre intervention chirurgicale sur le modèle plastique afin de vous assurer qu’il n’y a pas d’erreurs de planification et de les corriger le cas échéant. Vous pourrez choisir et contourner vos implants sur le modèle plastique. Il est toutefois difficile de reproduire fidèlement, la correction théorique sur le modèle osseux puis sur le patient, il y a toujours un degré d’approximation pouvant entrainer une déception en post-opératoire.
Afin d’améliorer la reproductivité des corrections angulaires planifiées, il est possible d’imprimer des guides de coupe (guide aidant à la réalisation des ostectomies) et des guides de réduction (guide aidant à réduire les abouts osseux une fois l’ostectomie réalisée). Leur fabrication est encore artisanale et demande un ingénieur 3D mais très prochainement des logiciels vont nous permettre plus facilement de planifier l'intervention, imprimer des guides de coupe, des guides de réduction et des implants spécifiques dédiés au cas étudié.
5. Le pronostic
Malgré une planification minutieuse, une intervention parfaitement réalisée et une absence de complications, le pronostic reste réservé principalement pour 2 raisons : le coude et le carpe.
Chez ces animaux avec une déformation de l’avant-bras il est fréquent d’avoir une incongruence du coude.
Chez ces animaux avec une déformation de l’avant-bras il est également fréquent d’avoir une hyperlaxité du carpe en médial. Cette laxité donne l’impression de la persistance d’un valgus de l’extrémité du membre malgré une correction osseuse parfaite. Pour pallier cette laxité, il faut prévoir une surcorrection osseuse en varus ou réaliser une arthrodèse du carpe.
V- Conclusion
Le syndrome de laxité du carpe et le radius curvus sont les principales causes d’anomalies d’aplombs chez le jeune. Ces 2 entités sont très différentes en terme de prise en charge et de pronostic, la bonne nouvelle c’est qu’elles sont cliniquement et radiographiquement très faciles à distinguer.
Bibliographie
- Cetinkaya MA, Yardimci C, Saglam M. Carpal laxity syndrome in forty-three puppies. Vet Comp Orthop Traumatol. 2007;20:126.
> Luxation de rotule: quand intervenir avec quelle approche?
Tours France
I- Introduction
La luxation de la rotule correspond à un déplacement médial ou latéral de la rotule. Cette atteinte correspond la plupart du temps à une anomalie de développement.
Elle a été décrite dans toutes les races de chiens, les chats peuvent également être atteints bien que moins fréquemment décrit. La gêne clinique peut se révéler à tout àge et correspond à une boiterie assez typique. Lorsque la boiterie intervient tardivement, ou qu’elle est permanente, une atteinte concomitante du ligament croisé est à suspecter. Le lien entre luxation de rotule et atteinte du ligament croisé crânial secondaire souvent évoquée continue à faire débat. Les atteintes bilatérales sont rapportées entre 25 et 60% des cas des atteintes congénitales de la luxation de rotule.
II- Ethiopathogénie et grading
La luxation médiale de rotule est plus fréquemment rencontrée chez les races naines de manière congénitale/développementale, là où la luxation latérale de rotule semble être plutôt traumatique, ou chez les races géantes.
1. Luxation médiale de rotule chez les races naines
Dans ce type de races, la luxation médiale de rotule est une pathologie qu’on appelle « développementale » et non congénitale. En effet, la luxation en elle-même n’est pas présente dès la naissance, à la différence des déformations osseuses qui en sont à l’origine. L’origine de la luxation médiale de rotule chez les chiens de petites races et le plus souvent du à un mauvais alignement du mécanisme extenseur du membre, dont notamment un varus du fémur ou du genou, une absence de développement de la trochlée fémorale, un déplacement médial de la tubérosité tibiale, une rotation interne du tibia, un varus du tibia proximal ou une torsion/rotation du tibia.
Chez les petites races de chien, la luxation est médiale dans 95 à 98 % des cas, alors que les luxations latérales ne représentent que 2 à 5 % des cas rapportés.
2. Luxation médiale de rotule chez les grandes races
Comme chez les races de petits formats, la luxation médiale de rotule chez le chien de grand format est encore partiellement incomprise. Il semblerait cependant que des malformations osseuses soient une nouvelle fois en cause dans cette pathologie. Chez les chiens de grands formats, une coxa vara ou une anteversion trop faible de la hanche seraient les deux malformations les plus souvent mises en cause. Dans la même idée que chez les petites races, ces anomalies entrainent un mauvais alignement du mécanisme extenseur du membre et de tout le quadriceps.
La luxation médiale est nettement plus fréquente que la luxation latérale, même chez les grandes races (+/- 67 à 81 % des cas de luxation médiale).
Une cause plus fréquente de luxation médiale de rotule chez les chiens de grandes races est l’atteinte post opératoire en tant que complication secondaire à une chirurgie de rupture du ligament croisé crânial.
3. Luxation latérale de rotule chez le chien
La luxation latérale de rotule intervient le plus souvent chez les grands chiens, et est assez rare chez les races de petit format. Elle est également décrite lors de luxation de rotule bidirectionnelle, c’est-à-dire aussi bien latérale que médiale. Des malformations osseuses sont encore une fois à l’origine de cette atteinte, et regroupent cette fois ci la coxa valga, une augmentation de l’angle d’antéversion et un genu valgum.
En effet, chez la luxation latérale de rotule semble avoir la représentation suivante :
- Petites races : 2 % des cas seulement
- Races moyennes : 17 % des cas de luxation de rotule sont latérales
- Grands formats : 37 % des cas sont des luxations latérales de rotule
4. Grading des luxations de rotule chez le chien
Un grading existe afin de permettre à toute la communauté vétérinaire de parler un langage commun, international, et compréhensible par tous.
- Le grade I est souvent une découverte fortuite, lors d’un examen de routine et n’est pas définition par associé à une gêne clinique ou une boiterie. Dans ce type de cas, la rotule est luxable manuellement.
- Le grade II représente une luxation spontanée qui s’exprime par des signes cliniques, avec une boiterie typique de démarche à cloche pied.
- Le grade III est une luxation permanente de la rotule, qui peut encore être réduite manuellement. Ce grade est souvent lié à de nombreuses malformations osseuses. La boiterie est souvent permanente avec une position semi fléchie du membre, associée à une rotation interne.
- Le grade IV est une luxation permanente dont la luxation médiale de rotule est alors non réductible. Le tibia est souvent en rotation interne marquée.
III- Quel bilan lésionnel doit être réalisé ?
Il a été souvent décrit des déformations osseuses et malformations angulaires en lien avec le grading précédemment cité. Cependant, chaque cas doit avoir son évaluation des malformations et répercussions osseuses de la luxation de rotule, et chaque cas doit faire l’objet d’un examen orthopédique clinique approfondi. L’examen clinique est dans un premier temps nécessaire dans la démarche diagnostique, notamment pour déterminer le grading de la luxation de rotule. Cet examen permet également de pouvoir évaluer et/ou anticiper la présence d’une lésion du ligament croisé crânial concomitante à la luxation de rotule. Ceci pouvant déjà être clairement suspectée pendant l’anamnèse et la description de la boiterie par les propriétaires.
L’examen clinique orthopédique commence toujours par l’évaluation de la démarche et de l’éventuelle boiterie. La réalisation de cette évaluation dans un couloir ou dans un espace suffisamment grand en extérieur est recommandé. Une évaluation clinique de la démarche au pas, puis à la course est recommandée. L’examen rapproché doit être réalisé sur patient debout afin notamment d’évaluer les symétries musculaires et osseuses. L’évaluation de la position naturelle de la rotule est très importante. Dans certains cas, et notamment dans des cas de luxation de rotule avancée et/ou chronique, la palpation de la rotule peut être rendue difficile par son mauvais positionnement ou l’inflammation péri articulaire marquée. La position de la crête tibiale peut également être évaluée à ce stade. En cas de luxation de rotule permanente (grade 3 et 4), une tentative de réduction de la luxation de la rotule est indispensable afin de préciser le grading.
En ce qui concerne les éventuels examens complémentaires à réaliser, l’examen radiographique est actuellement l’examen le plus simple à réaliser et qui permet une excellente évaluation des anomalies liées à la luxation de rotule. Cet examen permet notamment d’évaluer les malformations osseuses pouvant induire une luxation de rotule. La réalisation d’un examen radiographique normal, avec une rotule en place, ne permet bien évidemment pas d’écarter une luxation de rotule, qui est par essence même une pathologie dynamique. Les vues de face et de profil du grasset, du fémur et du tibia doivent être réalisées à minima. Une vue « Skyline » du fémur, c’est-à-dire une vue tangentielle de la trochlée fémorale peut être réalisée afin d’estimer la profondeur de la trochlée fémorale.
Se développant de plus en plus, l’examen tomodensitométrique peut être conseillé pour évaluer toutes ces affections. Dans les cas de déformations osseuses avérées, cet examen complémentaire doit même être recommandé. Le scanner permet notamment d’avoir une meilleur compréhension et visualisation des déformations osseuses. Cette évaluation peut se faire par la modélisation 3D virtuelle information du membre, ou parfois dans certains cas via la modélisation par impression 3D, d’après les images du scanner, du membre et des déformations osseuses. Cette approche améliore la prise en charge de la partie diagnostique, mais également la prise en charge thérapeutique du patient. En effet, la modélisation 3D vient améliorer l’anticipation des techniques chirurgicales, peut permettre de pré modeler des implants, et peut surtout apporter un gain de temps chirurgical non négligeable.
IV- Quand décider d’intervenir chirurgicalement ?
Le grading permet également de définir l’atteinte qui peut ou pas nécessiter une intervention chirurgicale. L’atteinte est gradée en fonction de sa sévérité, du grade 1 à 4, une indication de prise en charge chirurgicale est assez consensuelle à partir du grade 3, les grades 2 sont traités lors de gêne clinique fréquente, l’âge du patient est aussi à considérer. En résumé, dès qu’une boiterie est mise en évidence, cette atteinte doit faire l’objet d’une suggestion de prise en charge chirurgicale. Le grade II est donc le grade dont l’intervention est à clairement discuter entre la balance bénéfice-risque liée à l’intervention chirurgicale.
La réussite du traitement chirurgical dépend de la bonne évaluation des anomalies à corriger et la capacité à correctement réaligner l’axe mécanique du grasset. Les différents critères objectifs à prendre en compte est le degré de malformation osseuse, la présence d’arthrose, et la présente d’instabilité articulaire.
Les décisions chirurgicales les plus compliquées à prendre résident le plus souvent chez des patients très jeunes, qui ont encore un potentiel de croissance élevé. Toutes les techniques relevant de changements osseux doivent être réellement questionnées avant leur mise en œuvre, notamment au regard de leur impact sur les cartilages de croissances distal du fémur ou proximal du tibia. Dans ce type de cas, une prise en charge en deux étapes est souvent recommandée.
V- Quand décider d’intervenir chirurgicalement ?
Les différentes techniques décrites utilisées seules mais le plus souvent combinées sont :
- Creusement de la trochlée fémorale : chondroplastie (élévation cartilagineuse possible uniquement chez le trés jeune animal), sulcoplastie (abrasion cartilagineuses), trochléoplastie (élévation de la trochlée incluant la partie cartilagineuse et sous chondrale) en coin ou en bloc
- Relachement rétinacle/capsule para-patellaire (desmotomie)
- Remise en tension de la capsule/rétinacle controlatéral (imbrication)
- Suture anti-rotatoire fabello-rotulienne
- Relâchement musculaire : quadriceps et portion cràniale du sartorious notamment
- Transposition de la tubérosité tibiale
- Correction angulaire distale du fémur distal par ostéotomie/ostectomie en coin
Bibliographie
- Alam, M.R., Lee, J.I., Kang, H.S., et al. (2007) Frequency and distribution of patellar luxation in dogs. 134 cases (2000 to 2005). Veterinary and Comparative Orthopae- dics and Traumatology 20, 59-64.
- Bound, N., Zakai, D., Butterworth, S.J., et al. (2009) The prevalence of canine patellar luxation in three centres. Clinical features and radiographic evidence of limb deviation. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 22, 32-37.
- Gibbons, S.E., Macias, C., Tonzing, M.A., et al. (2006) Patellar luxation in 70 large breed dogs. Journal of Small Animal Practice 47, 3-9.
- Kalff, S., Butterworth, S.J., Miller, A. et al. (2014) Lateral patellar luxation in dogs: a retrospective study of 65 dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics
- Mostafa, A.A., Griffon, D.J., Thomas, M.W., et al. (2008) Proximodistal alignment of the canine patella: radiographic evaluation and association with medial and lateral patellar luxation. Veterinary Surgery 37, 201-211.