I- Introduction

La dysplasie de la hanche est l'affection orthopédique la plus courante chez le chien de grande race. Cette entité provoque une inflammation de la hanche et une arthrose secondaire, qui se traduisent finalement par des degrés variables d'inconfort clinique et d'invalidité/de boiterie. La dysplasie de la hanche est une condition qui se développe chez le jeune chien en croissance qui présente une laxité et/ou une conformation anormales de la hanche. Cette laxité et cette conformation anormales sont responsables de l’apparition éventuelle de signes de douleur, de problèmes de locomotion et de changements dégénéraratifs de l’articulation évoluant avec l’âge. Dans cette optique, un dépistage précoce de la dysplasie de la hanche peut se faire très jeune, avant l’âge de 16-20 semaines

II- Étiologie de la dysplasie de la hanche chez le chien

La cause de dysplasie de la hanche est multifactorielle, mais le principal facteur est d’origine génétique. Génétiquement, il s'agit d'une maladie héréditaire complexe, ce qui signifie que de multiples gènes, combinés à des facteurs environnementaux, peuvent influencer l’expression du phénotype. À ce jour, l'étiologie et la pathogénie sous-jacentes de cette maladie restent floues. Cependant, un thème central de la plupart des études est que la laxité anormale de l’articulation de la hanche est essentielle au développement de l’arthrose ou de la dysplasie canine de la hanche.

III- Dépistage et diagnostic

Le dépistage précoce et la recherche de signes menant au diagnostic de cette affection sont tirées directement de ces observations. Historiquement, la compréhension du fait que la dysplasie de la hanche a une base génétique, associée à l'observation clinique selon laquelle la laxité de l'articulation de la hanche joue un rôle dans l'expression de la maladie, a conduit à l'élaboration de méthodes de diagnostic (dépistage) visant à évaluer la laxité de l'articulation de la hanche tôt dans la vie, dans l'espoir d’écarter de la reproduction des reproducteurs atteints, dans le but de réduire la fréquence de cette maladie dans les lignées touchées.

1. Comment diagnostiquer précocement la dysplasie de la hanche chez le chien ?

a) Présentation clinique

La plupart du temps, le « diagnostic » ou plutôt la tentative de dépistage précoce de la dysplasie de la hanche se fait sur des suspicions du clinicien. Certains chirurgiens considèrent que ce dépistage doit se faire chez tous les animaux considérés comme des races à risque ou races prédisposées.

Les premiers signes visibles de la dysplasie de la hanche ou d’une affection de la hanche sont un élargissement/inflammation du ligament de la tête du fémur ainsi qu’une augmentation du volume de liquide synovial. Ces signes peuvent se rencontrer dés l'âge de 30 jours mais sont en réalité excessivement difficiles voir impossibles à objectiver en pratique.

Au fil du temps, le ligament peut se distendre et expliquer ainsi, dans certains cas, la subluxation de la hanche visible sur certains patients dysplasiques.

Les premiers signes radiographiques de la dysplasie de la hanche peuvent commencer à s’apercevoir dès l’âge de 7 semaines avec notamment une subluxation de la tête fémorale et un sous développement du rebord acétabulaire.

De l’âge de 60 à 90 jours, c’est-à-dire jusqu’à l’âge de 12 semaines, le degré de subluxation peut augmenter, et des modifications radiographiques significatives peuvent apparaitre. L’apparition de la laxité radiographiquement visible est antérieure à la modification structurelle dégénérative.

Dans un second temps, l’ostéoarthrose se met en place de manière chronique et progressive, entrainant une répercussion clinique avec des signes de douleur et de boiterie.

Clairement, ces signes sont peu présents lors d’un examen orthopédique clinique réalisé avant l’âge de 16 semaines, et rendent la suspicion clinique précoce difficile à réaliser.

Bien que la présence d’un signe d'Ortolani positif soit compatible avec une laxité articulaire de la hanche, il est difficile de prédire avec certitude le développement ultérieur de signes cliniques ou d'arthrose. C’est en ça que le dépistage précoce de la dysplasie de la hanche est  difficile. A l’inverse, les chiens présentant un test d’Ortolani négatif ne sont pas toujours normaux tout au long de la vie. Des tests subjectifs, comme le signe d'Ortolani, doivent être combinés avec une évaluation complète du patient avant qu'un diagnostic précis et un plan de traitement potentiel puissent être établis. Il est important de rappeler le degré de subjectivité et le côté hypothétique de cette phase de diagnostic précoce de la dysplasie de la hanche chez le chien.

b) Laxité de la hanche

Ce qu’il faut bien comprendre dans la dysplasie de la hanche, et son développement, est l’ensemble d'anomalies regroupées sous le terme de dysplasie. L’une d’entre elle est la laxité excessive de la hanche, ou la laxité articulaire, représentée et mesurée objectivement par l’indice de distraction. Cette laxité est un facteur de risque de développement d’une arthrose de la hanche chez toutes les races de chiens. Cette laxité entraine en réalité une « subluxation » de la tête fémorale, même minime, qui elle-même entraine une atteinte cartilagineuse et/ou des microfractures de l’os sous-chondral et ainsi la formation d’ostéophytes. Plus la laxité est marquée, plus le risque de développement d’arthrose de la hanche est fort. C’est tout le sens du dépistage précoce de la dysplasie de la hanche chez le chien.

La laxité de la hanche chez le chien se diagnostique précocement grâce à la mesure et au calcul de l’indice de distraction.

La subluxation, une évaluation subjective de la laxité de l'articulation de la hanche sur une radiographie hanches étendues, est un autre facteur de risque d'arthrose. Cette subluxation n’est pas toujours visible lors d’un dépistage précoce de dysplasie de la hanche. En effet, en l’absence de subluxation claire sur des radiographies en position « neutre », conventionnelle sous anesthésie générale. La réalisation d’une radiographie avec les hanches en distraction est indispensable pour évaluer la laxité dynamique de la hanche. 

2. Examens complémentaires

a) Radiographies

L’examen radiographique est l’examen de choix dans l’évaluation de la dysplasie de la hanche chez le chien et son dépistage précoce.

Le positionnement le plus connu et le plus courant est la prise d’un cliché radiographique ventrodrsal des hanches avec les fémurs parallèles en extension. Bien que cette position soit internationalement reconnue comme la position officielle d’évaluation de la dysplasie de la hanche chez le chien, il est clairement établi que sa sensibilité pour le dépistage de la dysplasie de la hanche, notamment pour le dépistage précoce, est faible, même par des lecteurss très spécialisés.

Des radiographies en distraction peuvent être réalisées chez le chien, et notamment lorsqu’un dépistage précoce est nécessaire. Ces évaluations en distraction peuvent se réaliser soit par la méthode PennHIP, nécessitant une accréditation, soit par la mise en place d’un distracteur de Vezzoni, plus facile d’accès. Les radiographies en distraction permettent d’objectiver le degré de déplacement de la tête fémorale par rapport à la cavité acétabulaire, permettant le calcul de l’indice de distraction.

Dans la démarche d’un diagnostic précoce, notamment avant l’âge de 16 semaines, la réalisation de clichés en distraction, et la mesure de l’indice de distraction apportent l’énorme avantage de pouvoir quantifier un risque, chez un patient très jeune, de développer à l’avenir de l’arthrose liée à la dysplasie de la hanche. Il est une nouvelle fois important de noter que cette évaluation n’apporte pas de certitude, mais ne donne qu’une évaluation d’un risque de développement, avec toute l’incertitude que cela comporte.

Une autre vue radiographique pouvant permettre le diagnostic de la dysplasie de la hanche est la vue dorsolatérale de subluxation, qui permet d’étudier le positionnement de la hanche lors d’un mouvement d’appui.

b) Imagerie en coupe

Le scanner est utilisé régulièrement sur les hanches humaines immatures et matures pour établir un diagnostic, planifier une intervention chirurgicale et évaluer les résultats thérapeutiques du traitement. Chez le chien, les examens d’imagerie médicale en coupe, tels que le scanner et/ou l’IRM se démocratisent de plus en plus, bien que leur utilisation en orthopédie vétérinaire reste encore moins présente qu’elles le devraient.

3. Pourquoi dépister précocement la dysplasie de la hanche ?

Il existe deux grandes catégories de gestion chirurgicale de la dysplasie de la hanche chez le chien :

1. prophylactique. Ces interventions sont à faire chez des patients en croissance où aucun processus arthrosique de la hanche n’est encore présent. Ces interventions sont la symphysiodèse juvénile pubienne (SJP) et ou l'ostéotomie du bassin (DOB / TOB);
2. procédures de sauvetage pour tenter d’éliminer la douleur de la hanche, comme la prothèse totale de hanche ou l’exérèse de la tête et du col fémoral.

La seule option chirurgicale qui nous concerne réellement dans cette présentation est la SJP, dans un cadre de dépistage de précoce de la dysplasie de la hanche avant l’âge de 16 semaines.

La SJP a été préconisée chez les chiens âgés de 12 à 20 semaines, de races prédisposées, présentant une laxité palpable de l'articulation de la hanche. Selon les études, l’ évaluation de la laxité de la hanche se fait par palpation (signe d'Ortolani), par distraction (distracteur de Vezzoni ou Méthode PennHip), par mesure de l'angle de Norberg-Olsson, de l'angle acétabulaire. Il est important de noter que plus le chiot est  jeune au moment de l'intervention, plus le changement et la modification de la conformation de la hanche est marqué.

De plus, la sévérité de la laxité au moment de l'examen physique initial (signe d'Ortolani) et de l'évaluation radiographique (vue du bord acétabulaire dorsal, indice de distraction et vue radiographique ventrodorsale standard) est corrélée à la prévention réussie de la progression de l'arthrose par une SJP.

IV- Conclusion

La sélection du candidat idéal à la SJP est difficile, et relève du défi. Il semblerait que la SJP est efficace lorsqu'elle est réalisée chez des patients présentant une dysplasie de la hanche légère ou modérée, la gravité initiale étant basée sur plusieurs paramètres pour l'évaluation directe et indirecte de la laxité de l'articulation de la hanche, comme décrit précédemment.

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I- Introduction

La dysplasie de la hanche est l’une des affections orthopédiques les plus fréquentes chez les chiens de grandes races à croissance rapide. L’étiopathogénie de la dysplasie est multifactorielle avec des facteurs génétiques, environnementaux et nutritionnels jouant un rôle prépondérant dans l’expression clinique de cette maladie.

Les options thérapeutiques sont nombreuses et le choix du traitement le plus approprié à chaque cas repose sur la prise en compte de nombreux facteurs (âge du patient, gravité des signes cliniques, présence d’arthrose, moyens financiers et préférences du propriétaire).

Le traitement conservateur garde toute sa place dans un grand nombre de circonstances mais les options de prise en charge chirurgicale doivent pouvoir être présentées au propriétaire : indications, rapport bénéfice/risque, résultats et complications possibles.

Certaines procédures décrites au cours des 30 dernières années sont devenues obsolètes et sont souvent considé­rées comme des curiosités, du fait de leurs mauvais résultats cliniques, du manque d’évaluation objective et/ou de l’absence de fondement biomécanique (myectomie du muscle pectiné, ostéotomie inter-trochantérienne, allongement du col fémoral, arthroplastie du sourcil acétabulaire...). 

Parmi les procédures chirurgicales encore communément pratiquées et dont le bénéfice potentiel est scientifiquement admis, on compte d’un côté des procédures à visée d’excision ou de remplacement de l’articulation douloureuse : excision de la tête et du col fémoral (ETCF) ou prothèse de hanche (PTH). De l’autre côté, des procédures à visée prophylactique peuvent être effectuées pour limiter le risque de développement arthrosique ultérieur chez des patients immatures qui n’ont pas encore développé de signes d’arthrose mais présentent une laxité de la hanche : symphysiodèse juvénile pelvienne (SJP) ; double ou triple ostéotomie pelvienne (DOB/TOB).

Le but de cette présentation est de présenter le principe, les bénéfices potentiels, les indications/contre-indications et complications des ostéotomies pelviennes

II- Les ostéotomies du bassin : pourquoi ?

La dysplasie de la hanche se caractérise par un excès de laxité de ses structures contentives (ligament rond et capsule articulaire) entraînant une mobilité anormale de la tête fémorale dans le cotyle, un remodelage des surfaces articulaires et un développement arthrosique. La douleur est initialement liée à la laxité puis fait suite au développement arthrosique. Le but des ostéotomies pelviennes est de permettre une rotation externe ou ventroversion du cotyle qui va augmenter la couverture acétabulaire et favoriser le recentrage dynamique de la tête fémorale. Ce recentrage va limiter les mouvements de la tête dans le cotyle et ainsi la cascade d’événements et de remodelage menant aux douleurs arthrosiques.

Les études documentent de façon répétable une amélioration subjective et objective du confort locomoteur après réalisation des ostéotomies pelviennes. Pour autant, si l’évolution arthrosique est limitée ou freinée, elle reste documentée chez 40 à 100% des patients dans les suivis radiographiques sur le long terme, ce qui doit conduire à une certaine humilité quant aux résultats attendus.

III- Les ostéotomies du bassin : comment ?

Pour permettre la rotation externe de l’acetabulum, un certain nombre d’ostéotomies doit être réalisé. Initialement c’est une triple ostéotomie du bassin (TOB) qui a été décrite : ostéotomies de l’ilium, du pubis et de l’ischium. L’ostéotomie iliaque est stabilisée par une plaque spécifique décalant le fragment caudal de 20° ou 30° (des plaques à vis verrouillées sont disponibles afin de limiter le risque de débricolage). Pour les chiens les plus lourds (>50Kg), une deuxième plaque ventrale peut être mise en place. Les ostéotomies ischiatique et pubienne ne sont pas stabilisées. 

Il est communément admis que le degré de ventroversion à imprimer au fragment acétabulaire ne doit pas excéder 30° (au-delà de 30° une étude ex vivo n’a pas montré d’augmentation du contact articulaire), 20° étant suffisants dans la majorité des cas (au-delà de 20° les résultats ex vivo ne montrent pas d’augmentation de la couverture acétabulaire). Une étude récemment publiée a cependant montré des résultats satisfaisants sur 7 chiens présentant une laxité majeure avec une plaque imprimant une ventroversion de 60° suivis entre 11 et 12 mois (insuffisant pour conclure définitivement).

Les complications associées à la TOB sont rares dans les études les plus récentes mais certaines peuvent être catastrophiques.

On peut ainsi lister les complications suivantes :

• persistance d’écoulements par les plaies ischiatiques ou pubiennes, infection, déhiscence de plaie ;
• déficit du nerf sciatique (suite à un traumatisme nerveux lors l’ostéotomie iliaque) ou du nerf obturateur (lésion à la faveur de l’ostéotomie ischiatique) ;
• débricolage des vis craniales, retard de consolidation osseuse ;
• dysurie (liée à une compression de l’urètre lors de TOB bilatérale) ;
• dyschézie (liée à la réduction de filière pelvienne lors de TOB bilatérale). 

Afin de limiter les complications liées à la mobilité du fragment acétabulaire isolé lors de TOB la réalisation d’une double ostéotomie du bassin (DOB) a été proposée : l’acte est identique mais l’ischium est laissé intact (limitation également du temps opératoire et de la morbidité liée aux abords multiples). Une variante publiée est la 2,5 ostéotomie du bassin (2,5OB) : ostéotomie ischiatique limitée à la corticale ventrale. Enfin certains chirurgiens se contentent maintenant d’une mono-ostéotomie du bassin (MOB) : aucune donnée n’est publiée pour cette dernière variante. Ces procédures sont plus aisées sur les patients les plus jeunes du fait de la supérieure plasticité relative de leurs corticales osseuses.

IV- Les ostéotomies du bassin : quand ?

Les ostéotomies pelviennes s’adressent à des patients jeunes, principalement de grandes races (âge adulte > 20kg), qui présentent des signes cliniques de dysplasie de la hanche (intolérance à l’exercice, refus de sauter, de monter les escaliers ou de monter dans un véhicule, course en sauts de lapin, boiterie des membres pelviens, douleurs à la mobilisation de la hanche, signe d’Ortolani positif), sur lesquels une laxité de la hanche est mise en évidence à la radiographie (vues standard ou vues en distraction) et pour lesquels aucun signe d’arthrose précoce ne peut être mis en évidence sur les radiographies, le scanner ou l’arthroscopie.

L’âge idéal du patient à opérer est situé entre 6 et 12 mois. Lorsqu’une laxité est mise en évidence sur un chiot entre 16 et 18 (voire jusqu’à 20) semaines d’âge une SJP est préférable. Au-delà de 12 mois l’absence d’initiation du développement arthrosique est peu probable.

Une étude radiographique rétrospective menée en 2006 a montré que l’évolution arthrosique est corrélée au degré d’arthrose pré-opératoire et à l’importance de la laxité articulaire initiale. Le bénéfice potentiel des ostéotomies pelviennes est largement hypothétique en présence de signes d’arthrose ou d’une laxité extrême (subluxation avec ID>1).

Même si les grandes lignes directrices ne font pas débat, il n’existe pas de consensus définitif sur les critères précis de sélection des patients et sur les examens à réaliser pour mener à bien cette sélection. La réalisation de radiographies des hanches en position standard et en vue de recentrage des têtes fémorales (position en « grenouille ») est un minimum pour rechercher des signes d’arthrose précoce ou un comblement fibreux du cotyle contre-indiquant la procédure. Les vues tangentielles du bassin permettant d’objectiver le rebord acétabulaire dorsal (vue DAR) ou l’évaluation tomodensitométrique (scanner) du bassin peuvent également permettre de préciser l’évaluation d’un éventuel remodelage du cotyle et notamment de son rebord dorsal (un rebord évasé rendant plus aléatoire le recentrage dynamique obtenu par la ventroversion acétabulaire). En cas de doute à l’issue de l’évaluation radiographique ou tomodensitométrique, une arthroscopie de la hanche pourra être effectuée pour évaluer les lésions éventuelles du cartilage articulaire, du rebord acétabulaire dorsal et du ligament rond.

In fine, le choix de mettre en œuvre une technique d’ostéotomie sur un patient dysplasique est du ressort de l’échange entre le clinicien et les propriétaires, en fonction de critères incluant les habitudes du clinicien, les signes cliniques du patient, son âge, l’évaluation préopératoire et les critères environnementaux et matériels propres à chaque patient.

Figure 1 : TOB - radiographie postopératoire

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