> A propos de 3 cas d'empyème paraoesophagien : caractéristiques radiographiques et tomodensitométriques
Introduction
L'empyème paraoesophagien est une affection médiastinale peu fréquente chez le chien (1,2,3,4,5). Les 3 cas présentés illustrent l'aspect radiographique et tomodensitométrique, la prise en charge ainsi que les caractéristiques anatomiques de l'espace de Sussdorf, aussi dénommé cavum mediastini serosum.
Anamnèse
Trois chiens actifs de grande race, âgés de 2 à 5 ans, sont présentés pour abattement (n=3), anorexie (n=2) et amaigrissement (n=2) évoluant depuis plusieurs jours à quelques semaines.
Examen clinique
On note un abattement et une hyperthermie. Les bruits cardiaques sont assourdis chez un chien avec la présence d'une dyspnée mixte.
Examens complémentaires
Les clichés radiographiques du thorax mettent en évidence une masse médiastinale caudodorsale, d'opacité liquidienne homogène superposée à l'aire de projection de l'oesophage (n=3), un épanchement pleural (n=2) et une opacification alvéolaire du lobe accessoire (n=1) (Figure 1).
Le scanner thoracique révèle une structure ovoïde d'atténuation liquidienne (15 à 20 UH), localisée au sein du médiastin caudodorsal, à droite de l'oesophage et s'étendant du coeur jusqu'au diaphragme (Figure 2).
La localisation correspond plus exactement à celle de l'espace de Sussdorf. On note également une consolidation partielle ou complète du lobe accessoire (n=3), un épanchement pleural (n=2) et des foyers alvéolaires pulmonaires multiples (n=1). Après l'injection de produit de contraste, on observe un rehaussement de la membrane entourant la cavité liquidienne dont le contour interne est lisse et régulier. Un empyème paraoesophagien est fortement suspecté à ce stade, dont l'origine est incertaine. Aucun corps étranger n'est visualisé. Une endoscopie oesophagienne réalisée chez un chien ne montre pas d'anomalie de la muqueuse. La lumière oesophagienne est déformée et comprimée dans sa partie caudale.
Traitement
Une sternotomie médiane est pratiquée confirmant la présence d'une collection de pus paraoesophagienne sans évidence de corps étranger chez les trois chiens. La cavité est débridée, rincée et épiploisée puis un drain thoracique est mis en place. Un traitement antibiotique et analgésique est instauré et aucune rechute n'est signalée dans les mois qui suivent l'intervention.
Discussion
L'espace de Sussdorf aussi dénommé cavum mediastini serosum, cavité médiastinale séreuse ou bourse infracardiaque correspond à une portion du médiastin caudal, localisée entre les feuillets de la plèvre pariétale recouvrant le lobe pulmonaire caudal droit et l'oesophage. Il se situe à droite de l'oesophage, ventralement à l'aorte et la veine azygos et correspond à une extension crâniale de la bourse omentale séparée de la cavité péritonéale par le diaphragme (1,2,3,4,5). Cet espace virtuel peut être le siège de plusieurs affections rarement décrites dans la littérature. On peut notamment y rencontrer une hernie diaphragmatique vraie, un kyste, un empyème ou encore un processus néoplasique comme le mésothéliome (1,2,3). La visualisation d'organes au sein de cet espace oriente le diagnostic vers une hernie diaphragmatique paraoesophagienne. Dans le cas d'un kyste, la paroi est fine, sans remaniements des structures avoisinantes. En cas d'empyème, le scanner met en évidence la présence d'une cavité médiastinale caudale liquidienne délimitée par une membrane séreuse épaisse et régulière. Une consolidation du lobe accessoire et une pleurésie suppurée peuvent être associées (1,2).
Dans les deux cas rapportés de mésothéliome, un hémothorax est présent et la membrane séreuse est épaissie, irrégulière, rehausse fortement avec la présence de proliférations circonférentielles nodulaires (3). Concernant l'étiologie de l'empyème, la proximité étroite entre l'espace de Sussdorf et l'oesophage invite à suspecter une atteinte simultanée pouvant s'expliquer par la migration de corps étranger au travers de la paroi oesophagienne (1,2). En l'absence de lésion oesophagienne ou de corps étranger visualisés dans plusieurs des cas rapportés incluant ceux décrits ici, d'autres hypothèses existent avec une possible extension d'une infection pulmonaire ou encore une dissémination hématogène d'un foyer infectieux primaire (1,2). La prise en charge consiste en la réalisation d'un drainage chirurgical et d'une épiploisation, suivie d'une antibiothérapie (4). Le drainage percutané échoguidé est également rapporté avec succès dans un cas (5).
Conclusion
L'empyème paraoesophagien est à considérer chez le chien actif d'âge moyen, abattu et présentant de la fièvre, présentant une masse médiastinale caudale dans la zone de projection de l'oesophage. Un scanner est indiqué afin de préciser la topographie, la nature de la lésion, son extension et les anomalies concomitantes afin d'envisager les suites.
Bibliographie
- Gendron K. and al. The pathogenesis of paraesophageal empyema in dogs and constancy of radiographic and computed tomography signs are linked to involvement of the mediastinal serous cavity. VRUS. 2017;1-11.
- Brissot H. and al. Caudal Mediastinal Paraesophageal Abscesses in 7 Dogs. VetSurg. 2012; 41:286-291.
- McDonough S.P. et al. Mediastinal Serous Cavity Mesothelioma in Two Dogs. JAAHA. 2022; 58:194-202.
- Franklin A.D. and al. Omentalisation of a caudal mediastinal abscess in a dog. AustVetJ. 2011; 89:217-220 5. Breheny C.R. and al. Successful percutaneous drainage of a refractory caudal mediastinal paraesophageal abscess in a dog. JVECC. 2021;1-4.
> Description d'une série de cas présentant une perforation œsophagienne secondaire à un trichobézoard avec pyothorax chez trois chats sacré de Birmanie
Introduction
L'accumulation de poils dans le système digestif, appelée trichobézoard, est une pathologie fréquente dans l'espèce féline. Dans de rares cas, un trichobézoard peut être logé dans l'oesophage et engendrer une perforation par nécrose de la paroi de l'oesophage. De par sa contiguïté avec l'espace pleural, un pyothorax septique peut se développer secondairement. Le but de cette description de cas est de mettre en avant les complications immédiates et retardées associées aux trichobézoards oesophagiens et de proposer une gestion conservative de la perforation oesophagienne.
Anamnèse et examen clinique
Trois chats Sacré de Birmanie sans aucun lien de parenté initialement présentés pour des difficultés respiratoires, des vomissements et des régurgitations d'évolution de moins de 72 heures ont été examinés. Tous présentaient une déshydratation importante et des haut-le-coeur (gagging) à l'examen clinique. Une tachypnée associée à une respiration discordante est également observée.
Démarche diagnostique
Un bilan sanguin incluant une hématologie, une biochimie et un ionogramme est systématiquement réalisé. Des clichés radiographiques thoraciques ainsi qu'une thoracocentèse révèlent la présence d'un épanchement pleural chez chacun des patients en faveur d'un exsudat septique. L'examen des radiographies thoraciques démontre la présence de structures radio-opaques, granulaires et mal définies au sein de la portion distale de l'oesophage des trois chats. Une gastroscopie est réalisée et confirme la présence d'un trichobézoard oesophagien, associée à une nécrose étendue de la paroi oesophagienne ayant entraîné une perforation de la paroi de l'oesophage chez chacun des trois chats.
Traitement
Après une stabilisation initiale des patients, une extraction endoscopique des trichobézoards est réalisée. Le trichobézoard est retiré dans sa totalité avec succès chez deux chats, le dernier ayant présenté un arrêt cardiorespiratoire au cours de l'extraction. Au vu de l'étendue de la nécrose oesophagienne, une prise en charge chirurgicale n'est pas envisagée. Des drains thoraciques et une sonde d'alimentation à gastrostomie sont mis en place. Après une hospitalisation moyenne de 7 jours, les deux chats sont rentrés à domicile avec leur sonde à gastrostomie. Une oesophagoscopie de contrôle est réalisée une semaine après la sortie d'hospitalisation et révèle une résolution des lésions de nécrose oesophagienne, mais l'un des chats présente un granulome cicatriciel en regard du site de nécrose, l'autre présente une sténose oesophagienne. Trois séances de dilatation hebdomadaires consécutives de la sténose ont permis de conserver un diamètre oesophagien satisfaisant (18 mm). Un mois plus tard, l'oesophagoscopie de contrôle du premier chat révèle à son tour une sténose oesophagienne en regard du site de perforation, nécessitant trois séances de dilatation au ballonnet. Les deux sondes à gastrostomie sont retirées sans complications en moyenne 6 semaines après leur pose.
Discussion et conclusion
La présence de trichobézoards en position oesophagienne chez chacun des patients suggère un lien de cause à effet avec le développement d'une nécrose pariétale rapide de l'oesophage, à l'origine d'un pyothorax secondaire. Une prise en charge chirurgicale n'a pas été envisagée compte tenu de la nécrose étendue de l'oesophage chez les chats présentés. En effet, d'après quelques cas isolés d'anastomose oesophagienne, le risque de déhiscence est accru lorsque la perforation s'étend sur plus de 3 à 5 cm [1]. Cette série de cas met en avant l'importance de diagnostiquer et prendre en charge rapidement un trichobézoard oesophagien. Elle met en évidence la forte capacité de cicatrisation de la paroi oesophagienne mais avec un risque important de sténose oesophagienne cicatricielle et la nécessité de réaliser plusieurs séances de dilatation consécutives de la sténose. Chez le chien, le taux rapporté de formation de sténose oesophagienne après le retrait d'un corps étranger varie de 24 % à 29,4 % [2]. Même si le pronostic semble très réservé lors de la confirmation d'une perforation oesophagienne, ces cas démontrent le succès possible d'une gestion médicale. La formation de trichobézoards chez le Sacré de Birmanie n'est à ce jour pas clairement élucidée. Même si la présence de longs poils favorise la formation d'agglomérats [3], certains auteurs avancent une possible implication des systèmes complexes moteurs migrateurs interdigestifs (IMMC) [4] et des complexes migrateurs de pointes (MSC) [5]. Une dysmotilité oesophagienne pourrait également être suspectée dans cette race.
Bibliographie
- Successful surgical management of a perforating esophageal foreign body in a cat. Cariou MP, Lipscomb VJ, JFMS 2011.
- Risk factors and prognostic indicators for surgical outcome of dogs with esophageal foreign body obstructions Brigitte A. Brisson, Shannon H. Wainberg, Sarah Malek, Stephanie Reabel, Alice Defarges, William C. Sears. JAVMA February 2018.
- Hair Balls in cats. Martha Cannon. JFMS Review 2013.
- Patterns of electrical activity in the digestive tract of the conscious cat. Roche M, Bueno L, Vagne M and Blourde C. Br J Nutr 1982.
- Migrating spike complex in the small intestine of the fasting cat. De Vos WC. Am J Physiol 1993.
> Deux cas de sténoses oesophagiennes acquises, traitées par stents oesophagiens
Cas 1
Le premier cas est une chienne femelle stérilisée Bouledogue Français de 1 an, présentée pour des régurgitations incoercibles survenues 3 jours après sa chirurgie d'ovario-hysterectomie. Le bilan hémato-biochimique et ionogramme est dans les normes usuelles. L'échographie abdominale n'a mis en évidence aucune anomalie notable. Une endoscopie digestive par voie haute est réalisée, montrant de sévères ulcérations de la muqueuse oesophagienne, associées à deux sites de sténoses. La sténose la plus proximale étant moyenne et la sténose la plus distale très sévère, avec respectivement une lumière oesophagienne d'environ 9 mm et inférieure à 2 mm de diamètre. Les deux sténoses sont dilatées à l'aide d'un ballonnet, sous contrôle visuel direct, jusqu'à un diamètre oesophagien normal. Une amélioration nette et immédiate est rapportée par les propriétaires, avant une récidive des signes cliniques après 6 jours . Plusieurs séances de dilatation par ballonnet sont nécessaires, avec une récidive de sténose systématique. Une décision de pose de stent oesophagien biodégradable est prise. Il est mis en place au niveau de l'oesophage, fixé par deux points transoesophagiens de part et d'autre de l'oesophage. Un retrait du stent est réalisé 12 jours après sa pose compte-tenu de la présence d'abcès sur les points de fixation. A 4 mois post retrait de stent, la patiente ne présente que de rares épisodes isolés de vomissements, une alimentation spontanée normale et une très nette amélioration clinique et de l'état général.
Cas 2
Le second cas est un chien mâle castré shar-peï de 1,5 ans, présenté pour des vomissements aigus post prandiaux depuis 3 semaines, survenus 48 heures après une intervention chirurgicale orthopédique réalisée chez le vétérinaire traitant. Le bilan hémato-biochimique ne montre aucune anomalie significative. Une endoscopie digestive est réalisée, mettant en évidence une sténose oesophagienne sévère de 7mm de diamètre environ sur 10 cm de long. Après dilatation par ballonnet, l'exploration du reste de l'oesophage est poursuivie. Un stent oesophagien non résorbable est posé en regard de la sténose, 4 jours après le diagnostic, après dilatation majeure de la sténose par ballonage. Le matériel est fixé avec des points trans oesophagiens de part et d'autre du cou. Les contrôles radiographiques réalisés jusqu'à 48 heures après la pose montrent un déploiement optimal du stent qui reste en place, notamment après la prise alimentaire. Le contrôle radiographique réalisé après 15 jours de mise en place montre un retour à un diamètre normal de l'oesophage sous l'effet du stent. Le stent est retiré 1 mois après sa mise en place. Le suivi est en cours. La cause principale de sténose oesophagienne est la présence d'un reflux gastro-oesophagien lors d'anesthésie notamment. Celles-ci sont provoquées par des lésions de la muqueuse, sous muqueuse et musculeuse qui cicatrisent en réduisant la lumière oesophagienne.Il semblerait que le temps de jeûne préopératoire ainsi que l'acidité gastrique associée aient une influence sur le risque de reflux lors des anesthésies générales.
Discussion
La prise en charge d'une sténose oesophagienne n'est pas encore standardisée et peut être longue et fastidieuse. Afin de retrouver une lumière oesophagienne normale, plusieurs méthodes existent, comme la dilatation par ballonnet, le bouginage ou encore la mise en place d'un stent oesophagien. Des attitudes plus invasives chirurgicales peuvent également être proposées comme des plasties de l'oesophage ou des anastomoses après résection partielle. On considère réfractaire les sténoses qui n'obtiennent pas un diamètre oesophagien satisfaisant après 3 séances de dilatation endoscopique. L'action d'un stent oesophagien permet une pression plus douce, continue et limite ainsi les risques de lésions mucosales et de perforations oesophagiennes associées à la méthode de bouginage. Les principales complications observées (ptyalisme, régurgitations, vomissements) arrivent dans les 7 jours après la mise en place du stent, et peuvent nécessiter de répéter la pose ou de modifier le dispositif. Des complications liées à l'implant sont également rapportées (migration,rétraction du stent, abcès sur le site de suture). D'après les études, le pronostic à long terme peut être réservé et le taux de complication non négligeable. La littérature ne semble pas répertorier ou préciser la taille, le nombre ou l'emplacement des sténoses oesophagiennes, et ne permet pas d'orienter les critères de décision ou les facteurs de risques de complications. Une des particularités de notre deuxième patient est la longueur de la sténose sur un patient de race moyenne rendant plus étroites les possibilités thérapeutiques, notamment les chances de succès d'une dilatation par ballonnet seule ou la réussite d'un stent oesophagien. Des nouveautés thérapeutiques existent et permettent une approche thérapeutique modifiée. Notre premier cas a pu bénéficier d'un stent oesophagien biodégradable, dérivé de la médecine humaine, et qui permet notamment une dégradation du matériel dans les 6 semaines après sa mise en place. Dans le cas présenté ici, son retrait a été nécessaire à cause d'une faible tolérance du dispositif.
Références
- N. Lam et al. Esophageal Stenting for Treatment of Refractory BenignEsophageal Strictures in Dogs”. Journal of Intern Medecine ,2013, 27.
- T. Savyas et al “ Factors affecting Intraoperative Gastro-oesophageal Reflux in dogs and Cats”. Animals, 2022, 12.
> Évaluation fonctionnelle de la déglutition par vidéo-fluoroscopie chez 7 chiens
Introduction
Les dysphagies d'origine pharyngée du chien peuvent être mécaniques ou fonctionnelles. L'examen visuel direct peut permettre d'écarter les causes néoplasiques ou les corps étrangers, mais le diagnostic d'achalasie cricopharyngée, d'asynchronie cricopharyngée ou de faiblesse pharyngée est tributaire d'une étude fonctionnelle de la déglutition. La vidéo-fluoroscopie est un outil encore peu accessible en France, et dont les performances diagnostiques restent peu étudiées. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'apport de l'examen vidéo-fluoroscopique de la déglutition chez des chiens dysphagiques pour lesquels une origine oesophagienne, une tumeur ou un corps étranger pharyngés ont été exclus.
Matériel et méthodes
Les données rétrospectivement extraites des dossiers sont le signalement de l'animal, le motif de consultation, les signes cliniques observés, les résultats des autres explorations, la description des études fluoroscopiques, et le diagnostic définitif.
Résultats
Sept chiens ont été inclus. Les motifs de consultation comprenaient des difficultés à la déglutition (4/7), une toux après l'ingestion de liquide (2/7) ou d'un repas solide (1/7), des régurgitations (2/7), une difficulté à prendre du poids (1/7) et/ou des vomissements (1/7). L'examen radiographique thoracique avec contraste préalable a permis d'identifier le passage de produit de contraste dans l'arbre respiratoire dans 3/7 cas. L'examen endoscopique préalable réalisé chez 5 chiens n'a pas identifié d'anomalie. Lors des évaluations de la déglutition par vidéo-fluoroscopie, les chiens étaient maintenus en position debout et nourris avec un aliment de consistance choisie pour reproduire les conditions d'apparition des signes mélangé avec du baryum ou de l'iohexol. Quatre évaluations ont permis d'identifier des anomalies : diagnostic de deux achalasies crico-pharyngées, d'une asynchronie cricopharyngée et d'une faiblesse pharyngée (cause non établie). Pour les trois autres chiens, l'évaluation fluoroscopique n'a pas montré d'anomalie.
Discussion
L'évaluation vidéo-fluoroscopique de la phase pharyngée de la déglutition était anormale dans 4/7 cas. Dans les 3 cas restants, l'absence d'anomalie a également permis d'écarter l'hypothèse d'achalasie cricopharyngée, étape fondamentale puisque l'anomalie est redevable d'une intervention chirurgicale. Toutefois, il est possible que l'examen n'ait pas été performant pour identifier une faiblesse pharyngée ou une asynchronie cricopharyngée subtile. Ce manque de sensibilité potentiel peut être la conséquence de différences d'expérience de multiples lecteurs ou de l'absence de critères suffisamment objectifs permettant d'analyser les images et de conclure.
Conclusion
L'étude de la déglutition par vidéo-fluoroscopie de contraste s'est avérée utile à essentielle dans l'exploration et la prise en charge de la majorité des chiens recrutés. L'examen reste toutefois peu sensible pour identifier certaines anomalies fonctionnelles.
Références
- Pollard RE. Videofluoroscopic evaluation of the pharynx and upper esophageal sphincter in the dog: a systematic review of the literature. Front Vet Sci. 2019; 6-117.
- Pollard RE, Marks SL, Cheney DL, Bonadia CM. Diagnostic outcome of contrast videofluoroscopic swallowing studies in 216 dysphagic dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2017; 58:373-380.
- Marks SL. Chapter 273: Diseases of the pharynx and esophagus. In: Feldman EC, Côté E, Ettinger Sj, editors. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the dog and the cat. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier, Inc. (2017). P. 8501-76.
> Manifestations cliniques et lésions endoscopiques lors de corps étrangers amygdaliens chez le chien : une série de 7 cas (2020-2022)
En raison d'une potentielle publication ultérieure dans un journal anglais, seul un bref résumé est soumis.
Introduction
Les amygdales sont une localisation fréquente de corps étranger (CE) chez l'homme. Les chiens ont la particularité d'avoir des cryptes amygdaliennes et les CE dans cette localisation ont rarement été décrits avec seulement deux cas rapportés ; tous deux de découverte fortuite.
Matériels et méthodes
Étude rétrospective des dossiers de chiens ayant eu un CE dans les cryptes amygdaliennes retiré par endoscopie, entre 2020 et 2022, dans un centre de référé.
Résultats
Sept chiens ont été inclus. Le motif de consultation le plus fréquent était l'apparition aiguë de raclements de gorge (7/7) ; suivi de vomissements (3/7), d'un ptyalisme (2/7) et d'une dysphagie (1/7). Des lésions en regard des amygdales étaient observées chez 5/7 chiens. Les CE ont été retiré par endoscopie chez tous les chiens, et ceux-ci étaient d'origine végétale chez 6/7 chiens. Une résolution complète des signes cliniques a été rapportée en 24h chez les 5 chiens dont le suivi était connu.
Discussion et conclusion
Cette série de cas décrit pour la première fois la présence, la manifestation clinique et le suivi des corps étrangers dans les cryptes amygdaliennes chez le chien. Les cryptes amygdaliennes sont une localisation rare mais possible de CE chez le chien. Les raclements de gorge d'apparition aiguë peuvent représenter un signe d'appel. Il est recommandé d'explorer l'intérieur des cryptes lors de signes cliniques évocateurs d'apparition aiguë, même si les amygdales sont d'apparences normales. Ces CE semblent associés à un bon pronostic.
Références
- Gautam V, Phillips J, Bowmer H, Reichl M. Foreign body in the throat. J Accid Emerg Med. 1994 Jun;11(2):113-5
- Kim SY, Park B, Kong IG, Choi HG. Analysis of ingested foreign bodies according to age, type and location: a retrospective observational study. Clin Otolaryngol. 2016 Dec;41(6):640-645.
- Uzal FA, Plattner BL, Hostetter JM. Alimentary system. In: Maxie MG, ed. Jubb, Kennedy & Palmer's Pathology of Domestic Animals. Vol 2. 6th ed. Elsevier; 2016:19-20.
- Philp HS, Epstein SE, Hopper K. Clinical and clinicopathological characteristics, treatment, and outcome for dogs and cats with confirmed foxtail foreign body lesions: 791 cases (2009-2018). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2022 Sep;32(5):653-662.
- Flisi S, Dall'Aglio M, Spadini C, Cabassi CS, Quintavalla F. Microbial Isolates from Vegetable Foreign Bodies Inhaled by Dogs. Vet Med Int. 2018 Nov 27;2018:3089282. doi: 10.1155/2018/3089282.
> Masses nasopharyngées dorsomédiales d'aspect bénin chez le chien : étude rétrospective de 99 cas (2019-2022)
Introduction
Lors de rhinoscopie chez le chien, des masses nasopharyngées dorsomédiales d'aspect bénin sont fréquemment observées, notamment chez les brachycéphales. Elles sont peu décrites dans la littérature vétérinaire. Le but de cette étude est de les caractériser, de vérifier si les chiens brachycéphales sont prédisposés, et de déterminer de potentielles corrélations avec les données anamnestico-cliniques.
Matériels et méthodes
Les dossiers médicaux de chiens présentant des images interprétables du nasopharynx obtenues par rhinoscopie de novembre 2019 à décembre 2022 ont été revus. Les données ont été extraites du dossier médical.
Résultats
Deux cent vingt et un chiens ont été inclus dont 45% (99/221) avaient une masse nasopharyngée. Celles-ci mesuraient 30% de la hauteur du nasopharynx dans 68% (67/99), 25% (25/99) et 7% (7/99) des cas, respectivement. Ces masses étaient plus fréquentes chez les races brachycéphales (54%, 51/95) comparées aux races non-brachycéphales (38%, 48/126) (p=0,021). Parmi les animaux atteints, les chiens brachycéphales étaient plus jeunes (p0,001) et avaient des signes cliniques plus chroniques (p0,01) que les chiens non-brachycéphales. Parmi les animaux brachycéphales, les chiens atteints présentaient plus de collapsus laryngé de grade 2 (p=0,013) et plus d'apnées du sommeil (p=0,033) que les chiens non atteints.
Discussion et conclusion
Les masses nasopharyngées dorsomédiales semblent fréquentes chez les chiens, avec une prédisposition possible des races brachycéphales. Leur nature et leur impact clinique sont inconnus mais un potentiel lien avec la gravité du syndrome brachycéphale est suggéré ; elles pourraient représenter des lésions secondaires non décrites de celui-ci.