I- Introduction

Après des années de non reconnaissance de la douleur chez le nourrisson en médecine humaine, de nombreuses études ont démontré maintenant que l’absence d’analgésie altère la sensibilité douloureuse et augmente l’anxiété lors d’expériences douloureuses ultérieures. Il existerait donc une mémoire de la douleur avec des réponses amplifiées aux stimulis douloureux et une augmentation du risque de douleur chronique en lien avec un défaut d'analgésie dans le jeune âge. Des résultats similaires ont été démontré chez l’animal de laboratoire et les agneaux.

Ainsi, aussi difficile que soit la détection, l’évaluation et le traitement de la douleur chez le très jeune chiot ou chaton du fait, notamment de récepteurs et voies inhibitrices immatures, celle-ci ne doit en aucun cas rester sans traitement. Il s’agit donc comme chez l’adulte de traiter la douleur et la nociception péri-anesthésique de manière adaptée, en se référant aux notions d’intensité de la douleur, de durée et rémanence et de multi-modalité

Il existe la même appréhension pour les médicaments de l’analgésie que ceux de l’anesthésie, notamment les opioïdes, du fait de la moindre capacité de métabolisation et du risque de surdosage, en particulier chez le nouveau-né. S’y ajoute une méconnaissance des mécanismes de maturation des récepteurs opioïdes chez le très jeune, avec une supposée moindre efficacité dans les premiers stades de la vie. Cependant, l’effet sédatif de ces médicaments est démontré chez le nouveau-né ainsi que l’efficacité de leur antagoniste, la naloxone dans la réversion de cette même sédation. Ceci suggère que les récepteurs seraient compétents beaucoup plus jeune que ce qui était communément admis. On peut supposer que l’efficacité analgésique va de pair. L’une des grandes difficultés dans la gestion de l’analgésie chez le jeune restant l’évaluation même de la douleur, il s’agit donc de traiter de manière partiellement empirique en réévaluant continuellement et en s’aidant de critères subjectifs tels que le confort général et le comportement ainsi que des effets non recherchés tels que la sédation pour guider l’ajustement des doses. En matière d’analgésie, le doute doit de toute façon profiter à l’animal, l’excès d’analgésie nuisant moins que l’excès de douleur. On utilise donc préférentiellement des analgésiques de palier III et le raisonnement de fait a priori : ce qui fait mal chez l’adulte, fait mal chez le sujet pédiatrique. Ainsi, comme chez l’adulte, les analgésiques de palier 3 (µ-agonistes pleins, anesthésiques locaux) sont obligatoires pour les douleurs sévères, a fortiori en chirurgie tandis que les palier 2 tels la buprénorphine et le butorphanol sont réservés aux douleurs modérées.

De nombreux changements métaboliques ont lieu entre la phase « nouveau-né » jusqu’à 2-3 semaines d’âge et les chiots et chatons de plus de 4 semaines, que nous appellerons, par abus de langage ‘nourissons’. Ainsi la clairance rénale de beaucoup de médicaments est largement réduite dans les premières semaines du fait de : un large volume de distribution, une grande partie de la masse corporelle constituée de tissus richement vascularisés, une hypoprotidémie augmentant la fraction libre des médicaments et une immaturité des systèmes enzymatiques.

II- Analgésie systémique du nouveau-né

Malgré les difficultés à évaluer leur efficacité, les opioïdes constituent la pierre angulaire de l’analgésie systémique dans cette population. Cependant il est reste conseillé d’en diminuer les doses en première intention choisir une durée d’action courte ou moyenne : fentanyl ou méthadone (morphine). Obéissant au principe de titration, on privilégie la voie IV et on commence par administrer des doses faibles (0.001 et 0.1 mg/kg respectivement) que l’on pourra augmenter au besoin après 15 minutes. En cas d’administration en IM il faut attendre 20 minutes avant réévaluation. Leurs effets indésirables en cas de surdosage incluent bradycardie, hypotension et dépression respiratoire qui peuvent être antagonisés au besoin par la naloxone (0.01 - 0.03 mg/kg IV ou IM). La sédation qu’ils entrainent peut être recherchée (contexte de prémédication) ou non (analgésie pure). La buprénorphine reste une alternative à envisager pour les douleurs modérées à fortes mais non chirugicales. Ses longs délai et durée d’action et son caractère non antagonisable par la naloxone doivent être pris en compte car si la dépression respiratoire qu’elle entraine est minime, ses effets sédatifs peuvent être considérables dans cette population.

Les antiinflammatoires sont proscrits du fait de leur néphrotoxicité en regard d'un système rénal immature et et particulièrement vulnérable dans cette population. Cette contre-indication s’étale pour la majorité de ces médicaments jusqu’à 6 à 8 semaines. On note également qu’ils favorisent la non fermeture du canal artériel après la naissance. Leur clairance est diminuée et leur demi-vie augmentée.

Même si aucune étude n’existe, l’immaturité du système NMDA conduit à une moindre efficacité de la kétamine dans une stratégie de co-analgésie et de multimodalité. Le risque d’accumulation est par ailleurs non négligeable et une certaine neurotoxicité a été décrite chez le rat nouveau-né. De fait son utilisation dans les 2-3 premières semaine de vie est à éviter. Pour des raisons similaires, celle de la lidocaïne en perfusion continue est questionnable et doit de toute façon rester limitée.

III- Analgésie systémique du nourrisson

Ici encore, les opioïdes trouvent leur place mais il semblerait que leur clairance augmente voire dépasse celle décrite chez l’adulte conduisant ainsi à des besoins parfois augmentés. On choisira cependant également le principe de titration puisque la dose dépend surtout de l’intensité douloureuse ainsi que du niveau de maturité du système nerveux central de l’individu.

Les AINS peuvent, notamment en cas de douleurs persistantes, à composante inflammatoire forte (type chirurgie délabrante), être utilisé dès 6 semaines d’âge, dans la mesure du possible en respectant les AMM. Dans le cas contraire, la balance entre bénéfice de la gestion multimodale et le risque de néphrotoxicité pour le patient est à peser au cas par cas. Leur administration, tout particulièrement dans un contexte péri-anesthésique ne doit se faire rigoureusement qu’avec fluidothérapie en parallèle. On reconnait par exemple qu’un excès de nociception sévère et continu présente des risques similaires voire supérieurs pour la perfusion rénale (vasoconstriction et perturbation de l’autorégulation) qu’un AINS judicieusement administré pour limiter cette nociception.

Bien que le système nerveux atteigne un niveau de maturité progressivement normal à partir de 3-4 semaines d’âge, l’efficacité de la kétamine et de la lidocaïne en perfusion continue chez le nourrisson reste inconnue. Par expérience l’auteur les utilise à doses, débits et durées réduites en comparaison de l’adulte sur des interventions lourdes, dans le but de réduire les besoins en halogénés et limiter les phénomènes d’amplification de la douleur en post-opératoire, à l’instar de ce qui est fait chez l’adulte.

IV- Cas particulier des anesthésies loco-régionales

Dans ce contexte où les possibilités de gestion multimodale de l’analgésie par voie systémique sont réduites chez le sujet pédiatrique, le recours à des techniques d’anesthésie loco-régionale est grandement encouragé. Elles peuvent aller des méthodes les plus simples à des techniques plus avancées en fonction de l’expérience de l’opérateur et de l’intervention à réaliser. Les médicaments utilisés le plus souvent sont la lidocaïne, la bupivacaïne et la ropivacaïne. Ici encore les volumes et doses à utiliser sont à ajuster à leur petite taille d’une part et la plus grande sensibilité de nerfs de petite taille et encore partiellement myélinisés. Par ailleurs, il faut tenir compte d’un certain degré de passage systémique de ces médicaments dont la métabolisation hépatique est restreinte, augmentant le risque de toxicité en cas d’administration excessive. L’avantage de l’ALR reste néanmoins que le volume administré compte bien plus que la dose totale dans l’efficacité de la méthode. Ainsi, de plus petits nerfs moins myélinisés seront facilement désensibilisés avec des volumes de 0.05 à 0.1 mL/kg judicieusement placés, là ou 0.2 mL/kg sont souvent nécessaires chez l’adulte. Avec de tels volumes il est peu probable de dépasser la dose toxique, et la possibilité de dilution 1:1 pour des animaux de moins de 1 kg existe, sans a priori altérer la qualité de l’analgésie. Les contre-indications absolues sont les mêmes que chez l’adulte.

Pour citer quelques exemples de techniques employées chez le jeune on pense à 

• L’association lidocaïne-prilocaïne en topique (crème EMLA®) pour faciliter la pose de cathéter, une prise de sang ou autres actes peu invasifs. Une étude chez des chats, certes adultes, a montré une anesthésie locale satisfaisant au niveau de la zone d’application avec une absence d’absorption systémique. La plus grande cutanée perméabilité du jeune induit un peu plus de prudence mais il reste improbable d’induire une toxicité dès lors qu’on en applique uniquement une petite noisette. NB : la crème ne doit pas être étalée et si possible laissée poser sous un pansement occlusif pendant au moins 15 minutes.
• Les anesthésies épidurales sont utilisées en routine en pédiatrie humaine et bien qu’aucune étude ne décrive leur utilisation chez les animaux pédiatriques, elle peut également être réalisée, aux contraintes techniques près. La technique est la même que chez l’adulte, d’autant que les repères sont souvent plus facilement palpables et les couches à traverser plus fines. Ainsi, même si une aiguille spinale adaptée est à préfèrer, l’épidurale peut être réalisée, si besoin, avec une aiguille courte de 23 G. Il faut cependant garder à l’esprit que la moelle épinière s’étend plus caudalement dans cette population et que le risque de ponction sous-arachnoidienne est donc plus élevé.
• Toute analgésie de type infiltration locale (traçante de la ligne blanche par exemple) ou bloc nerveux à l’aveugle (infra-orbitaire, auriculaire, radial-ulnaire-musculo-cutané et médian…) peut également être réalisée facilement dans une optique d’analgésie multimodale diminuant le besoin en opioïde. La seule contrainte ici réside dans la taille de l’animal et la palpation des repères parfois trop petits (notamment pour les blocs de la face).
• Enfin, pour ceux maitrisant les techniques et possédant les outils nécessaires, on peut toujours envisager certains blocs nerveux échoguidés et/ou neurostimulés du type fémoral et sciatique, plexus brachial, abdominal transverse…. Ici encore la contrainte majoritaire reste liée au gabarit et aux repères anatomiques.

Il ne faut pas non plus oublier que l’analgésie, dans un concept de multimodalité, commence aussi par la prévention des douleurs inutiles : immobilisation des fractures par des pansements contentifs ; voies d’administration considérées comme non douloureuses, typiquement, la voie IV. Bien que plus facilement accessible chez ce type particulier de patient du fait de sa petite taille, la voie IM reste une voie douloureuse per se. De plus, des conditions, de confort sont primordiales. On pense notamment à une atmosphère tempérée et agréable, ambiance sonore calme, alimentation permettant une couverture parfaite des besoins énergétiques quotidiens, lien permanent avec la mère et la portée.

I- Analgésie : spécificité du jeune

L’analgésie de jeunes animaux expose le praticien vétérinaire à une situation particulière. Les différences inhérentes à l’évolution de l’individu rendent difficile, voire dangereux, de raisonner comme pour une adulte. En effet, certains paramètres anatomiques et physiologiques, et la pharmacologie et pharmacodynamie pédiatriques encore en cours de développement, nous impose une attitude complètement différente face à ue même situation qchez un individu adulte.

Nous considérerons comme jeunes, avec toutes les implications qui en découlent, les animaux âgés de moins de 12 semaines. À cet âge l’animal est encore en cours de croissance. Son développement est à peine commencé et la plupart de ses appareils ne sont pas encore capabls de supporter des grands efforts, mais ses nocicepteurs sont déjà opérationnels.

1. Immaturité des différents appareils

L’immaturité concerne les grands systèmes de l’animal, mais pas forcément les voies de conduction de la douleur. Le suivi régulier des  principaux paramètres vitaux de l’animalest fondamental. La rapidité d’action pour corriger l’algie ressentie (déséquilibre nociceptif, encore plus facilement atteint chez les jeunes), sera fondamental pour la bonne réussite.

Immaturité du système cardiovasculaire/neurovégétatif

Pour considérer le scénario douleur dans son ensemble, il faut savoir qu’au cours d’une anesthésie, les principaux appareils de l’animal sont normalement sursollicités, comme d’ailleurs les systèmes de régulation. Les individus jeunes se trouvant dans un état d'immaturité « physiologique » sont moins aptes que les adultes à répondre efficacement au stress engendré par une forte douleur. La marge de sécurité serait donc beaucoup plus réduite et la douleur peut déborder cette marge.

L’appareil cardio-vasculaire du jeune possède des facultés d’adaptation moindre que celles qui sont observables chez un individu adulte. Le système cardio-vasculaire essai de corriger la décompensation en augmentant le débit cardiaque (DC), soit par une accélération de la fréquence cardiaque (FC), soit par une augmentation du volume d'éjection systolique (VES), selon la formule DC = FC x VES.

La capacité contractile du cœur d’un chiot est réduite à cause du rapport défavorable qui existe à cet âge-là entre la masse contractile et la masse cardiaque. La réserve d’inotropisme y est en effet beaucoup plus restreinte. L’augmentation ou le maintien du volume d’éjection systolique dépend alors essentiellement d’une augmentation de la fréquence cardiaque.

Immaturité du système respiratoire

Les chiots ont physiologiquement un niveau métabolique très élevé à cause de leur état de croissance. Cette caractéristique les obliges à une demande d’oxygène continue et constante. L’appareil respiratoire est étalonné pour faire face à cette demande, mais il ne peut pas efficacement s’adapter à des situations critiques surtout quand, en plus, sa fonctionnalité est déprimée par un excès de molécules (opioïdes).

Son immaturité regarde aussi la force impliquée dans la respiration, donc sa physiologie. Normalement pendant un acte respiratoire l’inspiration est active, engendré par les muscles thoraciques, abdominaux et diaphragmatiques, et l’expiration est passive, engendré par les forces élastiques du thorax. Chez les chiots cette dernière phase ne peut pas être surchargée.

Immaturité du système de thermorégulation

Les capacités thermorégulatrices d’un chiot sont très limitées, surtout en ce qui concerne l’incapacité à conserver la chaleur produite par elle-même. Le pourcentage de graisse (qui est le meilleur isolant thermique naturel) est très réduit, tandis qu’au contraire la superficie corporelle est très étendue par rapport au poids vif. Le chiot se trouve donc à avoir une énorme superficie dispersante, et très mal isolée.

Un état d’hypothermie souvent est à l’origine de nombreux troubles cardiocirculatoires et métaboliques. La plupart des opioïdes µ-agonistes, si utilisées en surdosage « non-nécessaire », inhibent les reflexes de thermorégulation et les frissonnements, ainsi que bien d'autres molécules

Composition hydrique et immaturité métabolique

Physiologiquement les chiots présentent un rapport poids corporel/contenu d’eau plus élevé que chez l'adulte, de l’ordre de 75 % : eau contenue surtout dans le compartiment extracellulaire. La production d’albumine par le foie n’est pas encore à son maximum, mettant l’animal dans un état d’hypoalbuminémie physiologique, ce qui est tout à fait suffisant pour la vie de l’animal, mais qui nous oblige à faire de choix différent à propos des molécules utilisées pour une anesthésie.

Cette immaturité ne se répercute pas seulement sur la production des protéines, mais aussi sur tous ses systèmes enzymatiques. Le métabolisme sera, donc, ralenti et le temps d’élimination des substances « toxiques » prolongée, en augmentant le risque de surcharge dans cet appareil.

II- Neurophysiologie succincte de la douleur chez les patients pédiatriques

Les nocicepteurs (récepteurs nociceptifs) des organes périphériques, qui peuvent détecter des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques, sont présents et fonctionnels chez le nouveau‐né et les patients pédiatriques (au moins chez nos mammifères). Cependant, en raison de leur degré d’immaturité, la transduction et la conduction du signal douloureux sont moins efficaces et plus lents que chez l’adulte.

Chez le raton une blessure entraîne une hyperalgésie locale (augmentation de la sensibilité à la douleur). Chez l’animal, les nocicepteurs se sensibilisent à la suite d’un stimulus douloureux répété ou de la présence locale de médiateurs de l’inflammation, entraînant une réponse exagérée à un stimulus donné. De plus, une lésion tissulaire entraîne, dans la région lésée, le relargage de nombreux médiateurs, dont les neurotrophines, qui jouent un rôle clé dans la sensibilisation des nocicepteurs. Leurs concentrations sont particulièrement élevées chez le nouveau‐né et le jeune animal, ce qui entraîne une augmentation de la densité nerveuse dans la région lésée et contribue à l’hypersensibilité.

Les stimuli nociceptifs provoquent des réflexes de protection particulièrement importants chez le nouveau‐né. La corne dorsale de la moelle épinière, lieu du premier relais du traitement et de l’intégration de l’influx nerveux nociceptif, subit de nombreux changements durant les premières phases de vie (ces dernières diffèrent d’une espèce à l’autre et même d’une race à l’autre e fonction de la courbe de développement). En particulier, les terminaisons des fibres A (sensibilité tactile) et celles des fibres C (sensibilité thermique et douloureuse) se superposent et ne sont pas séparées au niveau de la moelle épinière, contrairement à l’adulte. Ceci peut expliquer que le raton discrimine moins bien un stimulus tactile non douloureux d’un stimulus douloureux. De plus, les neurones excitateurs de la corne dorsale de la moelle épinière ont un champ récepteur plus large à la naissance qu’à l’âge adulte, et un seuil de stimulation plus bas. Les neurones inhibiteurs sont moins nombreux et moins matures que les neurones excitateurs à la naissance. Ceci explique les réponses exagérées et désordonnées après un stimulus nociceptif chez le jeune animal.

Ceci-dit, certaines différences dans le développement de la douleur « longue » ou l’origine des réactions d’hypersensibilisation, sont très importantes entre le jeune animal et l’adule. Une lésion tissulaire (incision chirurgicale par exemple) et une inflammation chez le jeune animal entraînent une activation du circuit médullaire synaptique excitateur, sans altérer le circuit synaptique inhibiteur, ce qui n’est pas observé chez l’animal plus âgé. Les voies centrales responsables de la sensibilisation centrale sont fonctionnelles chez le nouveau‐né, mais l’hyperalgésie secondaire (douleur autour de la lésion et douleur à distance de la région lésée) est faible chez le très jeune et augmente avec l’âge postnatal. De même il est peu probable d’avoir un développement d’allodynie chez le jeune par suite d’une lésion nerveuse. Cela est-il lié à la réponse inflammatoire du jeune différente de chez l’adulte, on ne le sait pas encore…

Les circuits inhibiteurs descendants ne sont pas encore complètement développé chez les très jeunes et de ce fait, on ne peut pas connaitre l’implication du système inhibiteur contrôlé par les opioïdes endogènes dans le rétrocontrôle négatif ou positif de l’influx nociceptif.

Le système inflammatoire est en développement et son degré d’implication dans le développement ou non-développement des réactions de l’organisme n'est pas connu. D’autre part, l’équilibre des prostaglandines est indispensable à la poursuite du développement de certains organes et de leurs fonction (i.e. le système de filtration rénal).  Chez l’animal, le degré d’implication négative des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens (AINS) sur ce développement d’organe n'est pas non plus connu. Aucune étude n’a jamais tenté pour répondre à cette question. On ne sait pas à partir de quel moment l’utilisation des AINS peut être réellement considéré comme sans risque. Il est logique d’imaginer que cela esy proportionnel à l’âge et il serait sage d’éviter autant que possible leur usage sur des nouveaux-nés (et aussi chez la chienne en lactation).