I. Introduction

La luxation de la rotule correspond à un déplacement médial ou latéral de la rotule. Cette atteinte correspond la plupart du temps à une anomalie de développement.

Elle a été décrite dans toutes les races de chiens, les chats peuvent également être atteints bien que moins fréquemment décrits. La gêne clinique peut se révéler à tout âge et correspond à une boiterie assez typique. Lorsque la boiterie intervient tardivement, ou qu'elle est permanente, une atteinte concomitante du ligament croisé est à suspecter. Le lien entre luxation de rotule et atteinte du ligament croisé crânial secondaire souvent évoqué continue à faire débat. Les atteintes bilatérales sont rapportées entre 25 et 60 % des cas des atteintes congénitales de la luxation de rotule.

II. Ethiopathogénie et grading

La luxation médiale de rotule est plus fréquemment rencontrée chez les races naines mais aussi chez les races géantes, avec une origine congénitale et/ou développementale. La luxation latérale de rotule semble être plutôt rare chez les races de petit format et est alors souvent d'origine traumatique.

1. Luxation médiale de rotule chez les races naines

Dans ce type de races, la luxation médiale de rotule est une pathologie qu'on appelle « développementale » et non congénitale. En effet, la luxation en elle-même n'est pas présente dès la naissance, à la différence des déformations osseuses qui en sont à l'origine. L'origine de la luxation médiale de la rotule chez les chiens de petites races est le plus souvent due à un mauvais alignement du mécanisme extenseur du membre, dont notamment un varus du fémur ou du genou, une absence de développement de la trochlée fémorale, un déplacement médial de la tubérosité tibiale, une rotation interne du tibia, un varus du tibia proximal ou une torsion/rotation du tibia.

Chez les petites races de chien, la luxation est médiale dans 95 à 98 % des cas, alors que les luxations latérales ne représentent que 2 à 5 % des cas rapportés.

2. Luxation médiale de rotule chez les grandes races

Comme chez les races de petits formats, la luxation médiale de rotule chez le chien de grand format est encore partiellement incomprise. Il semblerait cependant que des malformations osseuses soient une nouvelle fois en cause dans cette pathologie. Chez les chiens de grands formats, une coxa vara ou une antéversion trop faible de la hanche seraient les deux malformations les plus souvent mises en cause. Dans la même idée que chez les petites races, ces anomalies entrainent un mauvais alignement du mécanisme extenseur du membre et de tout le quadriceps.

La luxation médiale est nettement plus fréquente que la luxation latérale, même chez les grandes races (+/- 67 à 81 % des cas de luxation médiale).

Une cause plus fréquente de luxation médiale de rotule chez les chiens de grandes races est l'atteinte postopératoire en tant que complication secondaire à une chirurgie de rupture du ligament croisé crânial.

3. Luxation latérale de rotule chez le chien

La luxation latérale de rotule intervient le plus souvent chez les grands chiens, et est assez rare chez les races de petit format. Elle est également décrite lors de luxation de rotule bidirectionnelle, c'est-à-dire aussi bien latérale que médiale. Des malformations osseuses sont encore une fois à l'origine de cette atteinte, et regroupent cette fois-ci la coxa valga, une augmentation de l'angle d'antéversion et un genu valgum.

En effet, chez la luxation latérale de rotule semble avoir la représentation suivante :

• Petites races : 2 % des cas seulement.
• Races moyennes : 17 % des cas de luxation de rotule sont latérales.
• Grands formats : 37 % des cas sont des luxations latérales de rotule.

4. Grading des luxations de rotule chez le chien

Un grading existe afin de permettre à toute la communauté vétérinaire de parler un langage commun, international, et compréhensible par tous.

Le grade I est souvent une découverte fortuite, lors d'un examen de routine et n'est pas par définition associé à une gêne clinique ou une boiterie. Dans ce type de cas, la rotule est luxable manuellement.

Le grade II représente une luxation spontanée qui s'exprime par des signes cliniques, avec une boiterie typique de démarche à cloche-pied.

Le grade III est une luxation permanente de la rotule, qui peut encore être réduite manuellement. Ce grade est souvent lié à de nombreuses malformations osseuses. La boiterie est souvent permanente avec une position semi-fléchie du membre, associée à une rotation interne.

Le grade IV est une luxation permanente dont la luxation médiale de rotule est alors non réductible. Le tibia est souvent en rotation interne marquée.

III. Quel bilan lésionnel doit être réalisé ?

Il a été souvent décrit des déformations osseuses et malformations angulaires en lien avec le grading précédemment cité. Cependant, chaque cas doit avoir son évaluation des malformations et répercussions osseuses de la luxation de rotule, et chaque cas doit faire l'objet d'un examen orthopédique clinique approfondi. L'examen clinique est nécessaire dans la démarche diagnostique, notamment pour déterminer le grading de la luxation de rotule. Cet examen permet également de pouvoir évaluer et/ou anticiper la présence d'une lésion du ligament croisé crânial concomitante à la luxation de rotule. Ceci pouvant déjà être clairement suspecté pendant l'anamnèse et la description de la boiterie par les propriétaires.

L'examen clinique orthopédique commence toujours par l'évaluation de la démarche et de l'éventuelle boiterie. La réalisation de cette évaluation dans un couloir ou dans un espace suffisamment grand en extérieur est recommandée. Une évaluation clinique de la démarche au pas, puis à la course est recommandée. L'examen rapproché doit être réalisé sur patient debout afin notamment d'évaluer les symétries musculaires et osseuses. L'évaluation de la position naturelle de la rotule est très importante. Dans certains cas, et notamment dans des cas de luxation de rotule avancée et/ou chronique, la palpation de la rotule peut être rendue difficile par son mauvais positionnement ou l'inflammation périarticulaire marquée. La position de la crête tibiale peut également être évaluée à ce stade. En cas de luxation de rotule permanente (grade 3 et 4), une tentative de réduction de la luxation de la rotule est indispensable afin de préciser le grading.

En ce qui concerne les éventuels examens complémentaires à réaliser, l'examen radiographique est actuellement l'examen le plus simple à réaliser et qui permet une excellente évaluation des anomalies liées à la luxation de rotule. Cet examen permet notamment d'évaluer les malformations osseuses pouvant induire une luxation de rotule. La réalisation d'un examen radiographique normal, avec une rotule en place, ne permet bien évidemment pas d'écarter une luxation de rotule, qui est par essence même une pathologie dynamique. Les vues de face et de profil du grasset, du fémur et du tibia doivent être réalisées à minima. Une vue « Skyline » du fémur, c'est-à-dire une vue tangentielle de la trochlée fémorale peut être réalisée afin d'estimer la profondeur de la trochlée fémorale.

Se développant de plus en plus, l'examen tomodensitométrique peut être conseillé pour évaluer toutes ces affections. Dans les cas de déformations osseuses avérées, cet examen complémentaire doit même être recommandé. Le scanner permet notamment d'avoir une meilleure compréhension et visualisation des déformations osseuses. Cette évaluation peut se faire par la modélisation 3D virtuelle informatique du membre, ou parfois dans certains cas via la modélisation par impression 3D, d'après les images du scanner, du membre et des déformations osseuses. Cette approche améliore la partie diagnostique, mais également la prise en charge thérapeutique du patient. En effet, la modélisation 3D améliorer l'anticipation des techniques chirurgicales, peut permettre de prémodeler des implants, et peut surtout apporter un gain de temps chirurgical non négligeable.

IV. Quand décider d'intervenir chirurgicalement ?

Le grading permet également de définir l'atteinte qui peut ou non nécessiter une intervention chirurgicale. L'atteinte est classée en fonction de sa sévérité, du grade 1 à 4, une indication de prise en charge chirurgicale est assez consensuelle à partir du grade 3. Les grades 2 sont traités lors de gêne clinique fréquente, l'âge du patient est aussi à considérer. En résumé, dès qu'une boiterie est mise en évidence, cette atteinte doit faire l'objet d'une suggestion de prise en charge chirurgicale. Le grade 2 est donc le grade dont l'intervention est à clairement discuter entre la balance bénéfices-risques liée à l'intervention chirurgicale.

La réussite du traitement chirurgical dépend de la bonne évaluation des anomalies à corriger et de la capacité à correctement réaligner l'axe mécanique du grasset. Les différents critères objectifs à prendre en compte sont le degré de malformation osseuse, la présence d'arthrose, et la présence d'instabilité articulaire.

Les décisions chirurgicales les plus compliquées à prendre résident le plus souvent chez des patients très jeunes, qui ont encore un potentiel de croissance élevé. Toutes les techniques relevant de changements osseux doivent être réellement débattues avant leur mise en œuvre, notamment au regard de leur impact sur les cartilages de croissances distal du fémur ou proximal du tibia. Dans ce type de cas, une prise en charge en deux étapes est souvent recommandée.

V. Techniques chirurgicales

Les différentes techniques décrites ,utilisées seules mais le plus souvent combinées, sont :

• Creusement de la trochlée fémorale : chondroplastie (élévation cartilagineuse possible uniquement chez le très jeune animal), sulcoplastie (abrasion cartilagineuse), trochloplastie (élévation de la trochlée incluant la partie cartilagineuse et sous-chondrale) en coin ou en bloc.
• Relâchement rétinacle/capsule para-patellaire (desmotomie).
• Remise en tension de la capsule/rétinacle controlatéral (imbrication).
• Suture anti-rotatoire fabello-rotulienne.
• Relâchement musculaire : quadriceps et portion crâniale du sartorius notamment.
• Transposition de la tubérosité tibiale.
• Correction angulaire distale du fémur distal par ostéotomie/ostectomie en coin.

I. Introduction

Les luxations de rotule sont une affection fréquente chez nos carnivores domestiques. Principalement médiales, elles sont associées à des déformations osseuses plus ou moins importantes. L'évaluation des anomalies à l'origine de la luxation de rotule est indispensable pour prendre en charge correctement ces dernières et limiter le risque de récidive. Cependant, l'évaluation clinique de ces anomalies est difficile et nécessite de choisir correctement ces examens complémentaires.

II. Rappels

Chez le chien, les luxations de rotule sont dans la majorité des cas médiaux et sont d'origine congénitale. Ainsi elles sont le plus souvent secondaires à des anomalies de conformation osseuse qu'il est important de comprendre et de rechercher. On retrouve classiquement :

• une agénésie plus ou moins importante de la trochlée ;
• des déformations fémorales (varus/valgus-torsion) ;
• des déformations tibiales (torsion, varus/valgus) ;
• un déplacement proximal ou distal de la rotule (patella alta ou patella baja).

Il est important de ne pas confondre une rotation, qui est un mouvement autour d'un axe sans déformation osseuse associée, et une torsion qui est, au contraire, une déformation osseuse permanente et désigne la vrille de l'os selon son axe longitudinal. Il est à noter que le sens de torsion est donné par rapport au déplacement de l'épiphyse distale de l'os.

III. Évaluation orthopédique

L'examen orthopédique lors de luxation de rotule doit permettre de déterminer, bien sûr, le grade de luxation et la concomitance d'une rupture du ligament croisé crânial mais également d'évaluer subjectivement la profondeur de la trochlée et la présence d'une éventuelle torsion tibiale.

L'évaluation orthopédique est prolongée par des examens complémentaires : radiographies et/ou scanner.

Les luxations de haut grade (III et IV) sont associées à des déformations osseuses relativement importantess qui nécessitent le plus souvent une correction.

IV. Examen radiographique

L'évaluation radiographique précise de l'alignement osseux est difficile et nécessite une anesthésie générale et un positionnement parfait de l'animal pour éviter les artefacts de positionnement. La présence d'une luxation de rotule rend ce positionnement particulièrement délicat, ce qui explique certaines limites de l'examen radiographique.

A minima, une vue de face et de profil du fémur et du tibia est nécessaire. Au besoin, une vue axiale du fémur peut permettre d'évaluer la version fémorale.

1. Examen radiographique du fémur

Il est impératif que le fémur soit parallèle et que le faisceau radiographique soit perpendiculaire à la cassette radiographique ou au détecteur. Lors de perte d'extension de la hanche, le faisceau de rayons X et la cassette ou le détecteur peuvent être inclinés de manière à ce que le faisceau de rayons X soit perpendiculaire à l'axe du fémur, et que la cassette ou le détecteur soit perpendiculaire au faisceau. Il est également possible d'élever le patient, d'obtenir un faisceau horizontal ou une vue caudo-craniale en flexion. Sur une vue bien positionnée, les sésamoïdes semblent coupés en deux par les corticales fémorales, les berges de la trochlée sont deux lignes parallèles bien visibles distinctes et le petit trochanter n'est que partiellement visible ; souvent le foramen nourricier proximal peut être identifié au centre du fémur proximal. L'angle de varus (ou de valgus) fémoral est déterminé par l'intersection de l'axe mécanique fémoral proximal et l'axe mécanique fémoral distal. La vue de profil permet d'évaluer subjectivement la torsion et un éventuel varus ou valgus distal. Elle doit être également parfaitement positionnée. La vue axiale du fémur est obtenue en plaçant le patient en décubitus dorsal et en fléchissant l'articulation de la hanche de manière à ce que le faisceau de rayons X soit dirigé vers le centre de la diaphyse fémorale, avec la cassette sous l'articulation de la hanche. L'angle d'antéversion est déterminé par l'intersection de l'axe transcondylaire et d'un axe passant par le centre de la tête et du col du fémur.

2. Examen radiographique du tibia

Deux clichés radiographiques orthogonaux sont nécessaires pour évaluer correctement le tibia dans les plans frontal et transversal. La projection caudo-craniale est réalisée sur le ventre. Le tibia est bien positionné lorsque la corticale médiale du calcanéum coupe en deux la trochlée de l'astragale tibiale. La position de la tubérosité tibiale et l'aspect du tibia proximal peuvent permettre d'évaluer subjectivement la torsion tibiale. Le valgus et/ou varus du tibia proximal sont évalués sur cette vue également.

La vue de profil permet de mesurer la pente tibiale lors de rupture du ligament croisé crânial associé à la luxation de rotule.

3. Évaluation d'une éventuelle patella baja ou alta

Une radiographie du grasset est un bon examen pour évaluer la position de la rotule par rapport à la trochlée ; cela se fait sur une vue de profil à 90° et sur la vue de face. Si une évaluation subjective de la position de la rotule est possible, la mesure d'indice peut être conseillée.

4. Limites de l'examen radiographique

Les mesures radiographiques de l'alignement osseux du membre pelvien sont extrêmement sensibles aux artefacts de position. Ainsi les mesures radiographiques sont largement moins précises que celles réalisées sur un scanner. Cependant, il est intéressant de noter que la radiographie a une valeur prédictive négative pour une ostéotomie fémorale relativement forte (96%). Ainsi, si sur une radiographie bien positionnée, aucune déformation fémorale n'est notée, une ostéotomie fémorale est rarement indiquée. Au contraire, se fonder sur la simple radiographie pour indiquer une ostéotomie fémorale entraîne une surindication dans plus de 30% des cas.

Ainsi, si la radiographie reste un bon examen pour contre-indiquer une ostéotomie fémorale, le recours au scanner est nécessaire pour valider l'indication et planifier l'intervention.

V. Examen tomodensitométrique

Le scanner permet une reconstruction en 3D du fémur et du tibia, permettant ainsi de s'affranchir des artefacts de positionnement. Il permet de mesurer de manière plus précise les déformations fémorales ou tibiales. Les mesures réalisées sont identiques à celles décrites pour la radiographie mais permettent de positionner parfaitement le segment osseux. Le scanner permet également une meilleure évaluation de la trochlée fémorale.

Ainsi, le scanner est indiqué lors de luxation de rotule de grade élevé III et IV mais également lors d'anomalie angulaire notable sur la radiographie. En plus de permettre une mesure correcte des déformations, le scanner permet de mieux planifier sa chirurgie par l'utilisation de l'impression 3D.

VI. Conclusion

Ainsi l'évaluation d'une luxation de rotule associe une évaluation clinique rigoureuse et un choix raisonné des examens complémentaires. Si la radiographie reste l'examen de choix en première intention, ses limites font que le recours au scanner est de plus en plus intéressant pour la planification d'une correction de luxation de rotule.

I. Introduction

Chez le chien, le traitement conservateur de la luxation de rotule (LR) se limite aux cas non ou peu symptomatiques, souvent de grade I, ou lorsque la chirurgie est contre-indiquée (comorbidités graves, risque anesthésique élevé). Il repose sur une gestion pondérale stricte pour réduire les forces luxantes. Le renforcement musculaire cible notamment le quadriceps avec des exercices en côte douce, assis-debout contrôlés, marche aquatique pour améliorer la stabilité active du grasset. La physiothérapie inclut mobilisation douce, proprioception sur plateaux instables, cavalettis. L’adaptation de l’activité évite les sauts, les virages brusques et les surfaces glissantes.

Éléments clés de décision pré-opératoire : la luxation de rotule est le plus souvent médiale et développementale. La gravité (grades I-IV), la présence de déformations osseuses (varus distal fémoral, torsion tibiale, dysplasie de la trochlée), l’alignement de l’appareil extenseur et les comorbidités (par exemple rupture du LCCr) guident la stratégie. Un examen orthopédique complet et l’imagerie (radiographies de l’axe mécanique, éventuellement scanner pour torsion/antéversion) orientent la combinaison d’actes. La plupart des chiens requièrent la combinaison de techniques de tissus mous et osseuses. Le pronostic est globalement favorable avec retour à une fonction satisfaisante pour la majorité des patients, mais le risque de complications et de re-luxation augmente avec le grade et le gabarit.

II. Arsenal chirurgical classique

1. Tissus mous

La libération, aussi appelée désmotomie médiale pour la luxation médiale (appelée aussi désmotomie latérale pour la luxation latérale), et l’imbrication capsulo-fasciale opposée sont généralement réalisées durant la procédure chirurgicale, mais l’excès de libération tissulaire expose à une re-luxation.

2. Tissus osseux

• Chondroplastie trochléaire réservée aux chiots avec cartilage épais. Récession en coin (wedge), en bloc ou semi-cylindrique, standards actuels, préservent le cartilage et augmentent la hauteur des lèvres trochléaires pour le guidage patellaire. Le choix dépend des habitudes et de la morphologie, sans impact clair sur le taux de complications.
• Transposition de la tubérosité tibiale : c’est le levier principal de réalignement, la translation latérale pour la luxation médiale recentre l’insertion du tendon patellaire. Fixations : broches de Kirschner (2 ou 3), hauban en 8, fils métalliques parfois, vis corticales, ou montage plaque-pin verrouillé plus récent visant à réduire la migration/avulsion, notamment chez les chiens actifs ou de moyen-grand format. Garder une attache distale permet de limiter le risque d’avulsion de la crête tibiale.
• Ostéotomie fémorale distale (DFO) souvent fermeture latérale en cas de varus métraphysaire-diaphysaire. Elle diminue la force luxante médiale et abaisse les récidives dans les formes graves et/ou grands chiens. Consolidation et amélioration fonctionnelle à long terme sont rapportées lorsque la DFO est combinée aux gestes standards. Fixation par plaques souvent verrouillées et vis ou clou verrouillé.
• Ostéotomies tibiales envisagées si torsion tibiale majeure ou valgus/varus proximaux contribuent. Ces cas sont moins fréquents que le varus fémoral.

3. Implants et considérations techniques

• Transposition de la crête tibiale. Implants : broches hauban standard, prouvé, économique, mais migration des broches/irritation sont des sources de complications mineures. Vis corticales procurent une bonne compression, profil plus bas, plus rarement utilisées. Construct plate-pin verrouillé, pensée pour limiter l’avulsion, technique encore émergente. DFO plaques verrouillées LCP : choix de plaque anatomique ou DFO-specific selon la géométrie de l’ostéotomie et la taille ; l’objectif est une correction planifiée (CT-scan et impression 3D de guide de coupe voire d’implants si nécessaire), une stabilité suffisante pour la consolidation et la reprise fonctionnelle.
• Trochléoplasties instrumentation : scie oscillante droite, maillet, ostéotome, scie cylindrique. La protection du cartilage pendant la manipulation est cruciale pour limiter l’arthrose secondaire.

4. Prothèses trochléaires et implants d’augmentation de crête

Prothèse de crête trochléaire (Trochlear Ridge Prosthesis, TRP) : des implants sur-mesure ou standardisés augmentent la hauteur des crêtes sans résection du cartilage. Indications : trochlée peu profonde/érosion, ou reprise après échec/corrosion post-sulcoplastie. Points d’attention : planification précise, profil de l’implant pour éviter le conflit des tissus mous, stabilité des vis.

Remplacement de la trochlée patellaire (Patellar Groove Replacement, PGR) : le remplacement complet de la trochlée par une prothèse est une option pour les lésions trochléaires graves, érosion/ostéophytes tendus, défauts segmentaires, trochlée en dôme, reprises complexes. Études cliniques et rapports de cas décrivent de bons résultats fonctionnels si la taille est adéquate et l’essai peropératoire rigoureux ; un surdimensionnement peut causer un conflit des tissus mous.

V. Résultats, complications et facteurs de risque

Les études récentes confirment l’amélioration clinique/biomécanique après chirurgie, analyse de posture/charges et des taux élevés de retour à une fonction acceptable. Néanmoins, les complications ne sont pas rares, globalement 13-25% selon les populations, avec re-luxation 8-21%, augmentées chez les grands chiens et les hauts grades. Les complications d’implant (migration de broches, avulsion) sont parmi les plus fréquentes.

Des variables opératoires influencent le risque : libération médiale excessive, re-luxation, préservation de l’attache corticale distale lors du traitement, complications d’implant. Les formes avec varus distal fémoral tirent avantage d’une DFO associée. En grade IV, les taux de complications sont logiquement supérieurs, mais des séries dédiées montrent des issues globalement positives si la correction osseuse est assurée.

VI. Traitement de la luxation de rotule et rupture du ligament croisé crânial

La coexistence est fréquente. La stratégie combine la stabilisation du grasset (ex. plaque TPLO spécifique pour luxation médiale de rotule) avec un step au réalignement patellaire, en évitant les interférences entre implants et en respectant l’axe de charge.

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