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A propos d'un cas d'ulcère cornéen compliqué chez un Boston Terrier, intérêt et limites du Cross-Linking

Marie-Claire ROBIN
31300 Toulouse
Coauteurs : Jugant Sophie/ Regnier Alain/ Douet Jean-Yves

Introduction

Un chien Boston Terrier mâle castré d'un an et demi était présenté pour un blépharospasme et un épiphora de l'œil droit évoluant depuis quatre jours.

Historique

Des antécédents de conjonctivite folliculaire ont été rapportés depuis l'âge de 9 mois, ce qui avait motivé la propriétaire à appliquer sur l'oeil droit une pommade à base de dexaméthasone et de framycétine depuis l'apparition des symptômes quatre jours auparavant. Après la mise en place de ce traitement, aucune amélioration n'avait été notée.

Examen clinique

A l'admission, les tests visuels étaient normaux pour les 2 yeux. Le test de Schirmer s'élevait à 15 mm/min à droite et 16 mm/min à gauche, et la pression intraoculaire à 24 mmHg à droite et 22 mmHg à gauche. L'examen de l'oeil droit révélait un ulcère stromal antérieur en région centrale avec un œdème cornéen diffus en périphérie de la lésion.

Démarche diagnostique

L'examen des culs de sac conjonctivaux et l'éversion de la membrane nictitante n'avaient pas mis en évidence de corps étranger. Aucun cil mal implanté n'avait été observé. Le test à la fluorescéine confirma une perte de substance atteignant le premier tiers du stroma sans signe de gravité particulier. La conclusion diagnostique était donc un ulcère cornéen de grade 2 sans signe de surinfection.

Traitement

Un traitement médical de première intention, consistait en un collyre renforcé contenant de l'acide hyaluronique et de la gentamicine (6 mg/ml) à appliquer trois fois par jour, ainsi que de l'atropine en collyre.

L'examen ophtalmologique réalisé 48 heures après le début du traitement a révélé le développement d'une kératomalacie. Une détersion de l'ulcère sous anesthésie locale était effectuée à l'aide d'un coton tige imbibé de bétadine diluée (0,2 %), et un collyre renforcé de céfazoline (50 mg/mL) et de N-Acétylcystéine (0,1 g/mL) quatre fois par jour, a été rajouté. Du sérum autologue à 20% était également instillé toutes les 2 heures. Des examens de contrôle étaient maintenus toutes les 48 heures, sans amélioration notable.

Compte tenu de l'échec du traitement médical, un Cross-linking était réalisé, dix jours après l'apparition de l'ulcère. Cinq jours plus tard une néovascularisation progressait jusqu'au lit de l'ulcère mais pas d'épithélialisation. Compte tenu de la réponse partielle au Cross-Linking, et de la durée d'évolution, une kératectomie suivie d'une greffe de biomatériau (ACellVetTM) ont été réalisées. Le traitement médical a été modifié et ne comprenait plus que l'application locale de tobramycine sous forme de pommade. Quinze jours après la chirurgie, la cicatrisation était effective : la coloration à la fluorescéine était négative et il persistait une néovascularisation.

Trois mois plus tard on ne distinguait plus qu'une discrète taie cicatricielle et des fantômes de vaisseaux. Le dernier suivi a été réalisé un an après la chirurgie et révélait une très discrète taie au centre de la cornée, sans aucune altération de la vision.

Discussion

Chez le chien, les ulcères à collagénases sont des affections fréquentes et graves, représentant un risque élevé de cécité irréversible et de perte du globe oculaire. La kératomalacie est liée à l'activation de nombreuses enzymes protéolytiques, ayant pour substrat, le collagène, les protéoglycanes, et d'autres composants de la matrice extracellulaire (MEC) du stroma. Lors d'ulcères infectés, des protéases exogènes peuvent participer à la dégradation du stroma, mais c'est principalement le recrutement de cellules inflammatoires, qui synthétisent à leur tour des protéases, et la forte activation de métalloprotéases endogènes qui sont responsables du phénomène.

Des traitements topiques intensifs sont préconisés, à base d'antibiotiques et d'anticollagénases. Le Cross-Linking augmente la rigidité de la cornée, diminue sa sensibilité aux collagénases et possède des propriétés antimicrobiennes par action des radicaux libres oxygénés, ce qui en fait un traitement adjuvant prometteur des ulcères à kératomalacie. Une stabilisation chirurgicale est indiquée quand la fonte cornéenne progresse très rapidement malgré les traitements mis en place : greffes conjonctivales, greffes de biomatériaux ou de membrane amniotique. Ces techniques mènent à des degrés d'opacification cornéenne variables.

Conclusion

Les ulcères à kératomalacie sont une entité pathologique parfois compliquée à gérer chez les carnivores domestiques. De nombreuses options thérapeutiques sont disponibles et l'analyse détaillée de chaque cas (type d'ulcère, durée d'évolution, race, âge, antécédents…) doit mener à un choix raisonné.

Bibliographie

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Pas de conflit d'intérêt déclaré.