bandeau congres

Exporter en PDF

Prendre en charge une hémorragie peropératoire

Cyrill PONCET
CHV Frégis
Arcueil France
Luca ZILBERSTEIN
ADVETIA
Vélizy-Villacoublay France

I. Les moyens physiques pour stopper un saignement

1. La compression

La compression au doigt ou la compresse ou l’aide d’un clamp est le premier réflexe du chirurgien lors d’un saignement. Il permet de limiter le saignement en attendant de mettre en place la stratégie d’arrêt .

2. Les ligatures

La mise en place d’une ligature peut être utilisée dans la grande majorité des situations où le saignement provient d’un vaisseau (artère ou veine) clairement identifié. Il convient pour cela de se familiariser avec les nœuds de ligatures (simple, transfixante, double) à l’aide d’un porte aiguille ou de façon manuelle.

3. Les hémoclips

Les hémoclips sont très utile en chirurgie et ont l’avantage de pouvoir être appliqués très rapidement après identification du saignement. Ils peuvent être placés dans des zones peu accessibles par les ligatures classiques.

4. Les pinces d’autosutures

Pour certains organes parenchymateux contenant des gros vaisseaux (foie, poumon), des pinces autosutures contenant plusieurs rangés d’agrafes sont utilisées. Elles permettent un écrasement des tissus (et donc des vaisseaux sanguins, même de très gros diamètres (comme une artère pulmonaire) avec une excellente étanchéité.

5. L’électrocoagulation

L’électrocoagulation reste un moyen très utile pour les petits saignements lors de toute chirurgie. Les bistouris monopolaires ou bipolaires peuvent être utilisés :

Le bistouri électrique monopolaire : il utilise une énergie par radiofréquence transmise dans les tissus via 2 électrodes (le manche ou pièce à main, et la plaque du bistouri).
Le bistouri électrique bipolaire : le courant électrique prend cette fois ci un circuit plus court puisqu’il circule entre les 2 branches du bistouri. Il permet d’être plus précis dans la coagulation, et permet de coaguler en milieu humide. Il ne coupe pas. Le bipolaire est plus fiable et limite les dégâts tissulaires périphériques.

6. La fusion tissulaire

La thermofusion (Ligasure ND) : cette technologie fonctionne tel un bistouri électrique bipolaire qui dénature le collagène et l’élastine des tissus des vaisseaux sanguins et des tissus périphériques en appliquant une pression et une énergie suffisante calculées par la machine.
Le scalpel harmonique: il s’agit d’un système qui délivre des ondes ultrasoniques de 55.000 vibrations par seconde. L’énergie qu’il produit se dissipe sous forme de chaleur qui coagule et coupe les tissus. L’avantage du scalpel harmonique par rapport aux autres machines et qu’il chauffe les tissus à 50-100 degrés et qu’il cause moins de dégâts thermiques collatéraux./p>

7. Le Laser

La technologie laser est dictée par l’émission d’énergie sous forme de photons qui vont produire une lumière monochromatique et cohérente. Selon la longueur d’onde produite, l’absorption de la lumière dans les tissus varie (tissus contenant de l’eau, de la mélanine, de l’hémoglobine). Les lasers chirurgicaux (diode, CO2, NdYAG, HoYAG) permettent de couper et de coaguler. Ils permettent un grand degré de précision. Cependant, leur utilisation nécessite des précautions (lunettes, aspiration de fumées, protection des tissus en périphérie) et une certaine habitude.

II. La réduction du flux sanguin pour gérer une hémorragie peropératoire

1. La technique du tourniquet (garrot d’Esmarch)

Le contrôle du flux sanguin vers les extrémités est souvent utilisé pour améliorer la visibilité chirurgicale ou pour contrôler les saignements traumatiques. Des tourniquets sont appliqués à la partie proximale du membre pour occlure le flux sanguin vers le membre distal.

2. La ligature temporaire des vaisseaux

Les artères et veines pouvant être ligaturées de façon temporaire :

  • L’artère hépatique et la veine portale (manœuvre de Pringle), lors d’hémorragie hépatique
  • L’artère carotide, lors de chirurgie nasale, de maxillectomie, de chirurgie linguale
  • L’artère rénale, lors de chirurgie rénale (néphrotomie, biopsie)
  • L’artère fémorale, lors de saignement au niveau du membre pelvien
  • L’aorte, lors de chirurgie cardiaque ou d’hémorragie thoracique ou abdominale
  • La veine cave, lors de surrénalectomie avec envahissement cave
  • La ligature définitive des vaisseaux

Les artères et veines pouvant être ligaturées de façon définitive (liste non exhaustive):

  • Les 2 artères carotides communes (pas chez le chat)
  • Les 2 veines jugulaires
  • La veine brachiocéphalique
  • L’artère brachiale
  • Les veines hépatiques
  • Les artères fémorales
  • Les 2 artères iliaques externes
  • Les 2 artères iliaques communes
  • Les 2 veines fémorales
  • La veine cave caudale

3. Les agents hémostatiques locaux

Lors de saignements légers et diffus (sur le foie notamment), des éponges hémostatiques peuvent être utilisées. Elles permettent d’absorber le sang pour créer une barrière mécanique, mais aussi donner une matrice à la formation d’un caillot.

III. La fluidothérapie en cas d’hémorragie périopératoire

1. Pourquoi ?

L’objectif de toute fluidothérapie est de préserver ce métabolisme en apportant tous les éléments indispensables là où ils sont nécessaires.

La consommation d’O2 (VO2)est liée au taux d’hémoglobine sanguin, de la saturation en oxygène et du débit cardiaque.

DO2?= CaO2?x DC (où DC est le débit cardiaque et CaO2 le contenu artériel en oxygène, autrement dit: CaO2= [(1,34 x Hb) x SaO2] + (0,0031 x PaO2).

Lors d’une hémorragie les deux facteurs plus importants (débit cardiaque et taux en hémoglobine) baissent dangereusement en limitant l’apport en oxygène (DO2). Une perte de masse sanguine circulante supérieure à 40% entraîne un risque mortel majeur et immédiat. La rapidité du diagnostic et des correctifs est essentielle !

2. Signes peranesthésiques

  • Augmentation de la Fc, (pas systématique en cas d’utilisation d’opioïdes puissants, i.e. Fentanyl ou de d’Alpah2-agonistes)
  • Augmentation des résistances périphériques (absence de pouls)
  • Décoloration des muqueuses
  • Arythmies (par hypoperfusion cardiaque)
  • Variation de la "pulse pressure" (pour les moniteurs qui peuvent la mesurer)
  • Réduction du diamètre de la veine cave (quand on peut la mesurer)

3. Le choix du remplissage

Le choix entre les différents solutés de remplissage se fait en fonction de 4 principes :

  • propriétés physico-chimiques du soluté
  • propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
  • contexte ou indication du remplissage vasculaire
  • effets secondaires du produit

Dans un contexte d’hémorragie aiguë (perte sanguine rapide et sans déshydratation extravasculaire), nous privilégierons un remplissage vasculaire rapide et efficace. (Tableau 1.1) en considérant, tout même un bon apport en pression oncotique. A défaut de pouvoir faire une transfusion, il faut rétablir le débit cardiaque ; cela permettra un meilleur apport d’oxygène (DO2) malgré une légère dilution sanguine.

En cas de fortes pertes sanguines suivant la réhydratation initiale à base de cristalloïdes, il faudra envisager des colloïdes ou un remplacement hématique avec une transfusion si les pertes sont supérieures à 30% du volume sanguin du patient. Il faut rappeler que la surveillance de l’hématocrite en phase de saignement aigu ne permet absolument pas de présumer de la perte sanguine. Dans cette situation, en effet, l’animal perdra la partie corpusculaire et plasmatique du sang et son hématocrite ne changera pas, même si la perte sanguine est considérable.

Le plan de réhydratation devra tenir compte de tous les facteurs physiologiques du patient.

Si des signes de choc sont présents, les fluides de remplacement vasculaire seront administrés à une vitesse très soutenue, le temps que ces mêmes signes disparaissent. Pour un chien, nous parlons de 90ml/kg et pour un chat de 44ml/kg. Ces volumes correspondent au remplacement de la volémie du patient et ils doivent être administrés le plus rapidement possible. Pour cela il est recommandé de passer très vite un quart de la quantité totale prévue, puis le reste plus lentement jusqu’au rétablissement des paramètres vitaux (FR, TRC, pouls, PA, diurèse, hématose). En première intention, on peut utiliser des cristalloïdes, en sachant que 80% d’entre eux vont s’équilibrer avec le secteur extravasculaire en moins d’une heure. Pour un effet plus durable il faudra envisager l’emploi des colloïdes (à moindres doses), selon la modalité précédemment décrite dans ce chapitre (bolus). Cela nous permettra d’éviter aussi une hémodilution trop importante qui engendrerait un œdème interstitiel.

Une autre solution consiste en l’introduction des cristalloïdes hypertoniques (NaCl à 7,5%) dans un plan de réhydratation avec des cristalloïdes isotoniques. Dans ce cas on répètera des bolus de 1-4 ml/kg de NaCl hypertonique, max 2-3 fois et par heure (afin d’éviter une hypernatrémie). Ce système est envisageable uniquement sur un animal hydraté dans son secteur interstitiel sur lequel une expansion intravasculaire rapide est nécessaire; cela n’est pas un système de remplissage durable mais uniquement d’urgence.

Pas de conflit d'intérêt déclaré.