bandeau congres

Exporter en PDF

Protocoles anesthésiques chez le lapin

Marion DEMARCHELIER
Faculté de médecine vétérinaire Université de Montréal
Saint-Hyacinthe Canada

I. L’examen physique

Étape indispensable avant toute anesthésie pour évaluer au mieux le risque de celle-ci. Les résultats de cet examen vont orienter les tests diagnostiques à réaliser avant l’intervention et/ou directement le choix du protocole anesthésique.

Mêmes principes que pour les chiens et chats, doit être systématique pour ne rien oublier, et doit de préférence être réalisé rapidement, dans le calme et avec beaucoup de douceur. Les lapins sont en général très stressés, mais ceux habitués aux manipulations se détendent rapidement avec des massages.

1. Quelques conseils de contention

  • Utiliser une serviette
  • Réaliser l’examen au sol
  • Toujours garder le lapin contre vous
  • Ne pas essayer de lever la tête du lapin
  • Ne pas essayer d’ouvrir grand la bouche du lapin
  • Éviter au maximum de mettre le lapin dans une position autre que sur ses 4 pattes
  • Toujours bien maintenir le dos du lapin
  • Masser le lapin pendant l’examen est en général très apprécié
  • Soyez doux mais ferme dans vos manipulations
  • Toujours remettre le lapin dans sa boite de transport avec l’arrière-train en premier.

2. Points clés de l’examen physique

  • Observation à distance
  • Observation en mouvement
  • État d’embonpoint (Cf. http://www.pfma.org.uk/pet-obesity-campaign/)
  • État général
  • Écoulement nasal
  • Inspection de la cavité orale
  • Couleur des muqueuses
  • Paupières et yeux
  • Symétrie faciale
  • Palpation des mandibules
  • Inspection des oreilles
  • Observation du rythme respiratoire
  • Auscultation cardiorespiratoire
  • Palpation abdominale délicate
  • Auscultation des borborygmes
  • Palpation de l’ensemble du corps
  • Palpation des membres, manipulation si boiterie
  • Palpation du pouls fémoral
  • Inspection des plantes des pieds
  • Inspection de la région ano-génitale
  • Prise de la température si nécessaire

3. Tests diagnostiques préanesthésiques

Dans certaines situations, l’examen physique va indiquer des anomalies qui pourraient justifier la réalisation de tests diagnostiques préanesthésiques, dans le but d’augmenter la sécurité anesthésique.

Prise de sang :

  • Veine saphène : la plus facile d’accès.
  • Éviter les veines des oreilles (hématomes).
  • Veine jugulaire sous sédation.

Les lapins ont des hétérophiles et pas de neutrophiles. Les niveaux sériques de calcium peuvent être bien plus élevés que chez les autres mammifères et reflètent la consommation alimentaire.

La correction des troubles électrolytiques est importante avant l’anesthésie si les circonstances le permettent.

Les radiographies sont très utiles chez les lapins. Elles permettent d’obtenir une vue d’ensemble de l’animal et d’évaluer certaines maladies impactant l’anesthésie.

Quelques problèmes fréquents identifiables à l’aide des radios :

  • Anomalies dentaires
  • Métastases pulmonaires
  • Abcès pulmonaires
  • Masse médiastinale (thymome)
  • Stase gastrique
  • Entérotoxémie
  • Calculs urinaires
  • Masse utérine
  • Arthrose / spondylose

L’échographie est très utile pour les problèmes urogénitaux. Bien que la présence de gaz dans le système digestif des lapins ne facilite pas l’examen échographique, il est parfois très utile au diagnostic.

Quelques problèmes fréquents identifiables à l’aide de l’échographie : thymome, torsion de lobe du foie, hydronéphrose, calculs, tumeurs. En cas d’obstruction urétrale, les agents anesthésiques devront être choisis afin de préserver la fonction rénale qui est probablement déjà affectée.

II. Choix du protocole anesthésique

 Exemples de protocoles de sédation sécuritaires dans la plupart des situations :

  • Pour prendre des radios ou faire une échographie de lapin : Midazolam (0,5-1 mg/kg) + Butorphanol (0,2-0,3 mg/kg) IM
  • Pour tranquilliser un lapin avant une castration : Midazolam (0,8-1 mg/kg) + Butorphanol (0,3 mg/kg) IM
  • Pour tranquilliser un lapin avant une ovariohystérectomie : Midazolam (0,8-1 mg/kg) + Hydromorphone (0,2 mg/kg) IM

1. Opioïdes

  • Les doses et le choix de l’opioïde utilisé en sédation ou prémédication doit être ajusté au comportement du lapin et la douleur attendue postprocédure.
  • Le butorphanol fournit un bon effet sédatif et une analgésie de courte durée.
  • L’hydromorphone et la buprénorphine semblent avoir des durées d’action plus longues et une efficacité analgésique supérieure au butorphanol.

2. Benzodiazépines

  • Attention à l’hypotension avec le diazepam IV.
  • Le midazolam peut être antagonisé avec du flumazénil pour un réveil plus rapide. Cependant, le coût est élevé et la demi-vie du flumazénil est inférieure à celle du midazolam, et des injections répétées peuvent donc s’avérer nécessaires.

Évitez la médétomidine si possible chez les lapins. Ils ont besoin de très hautes doses (coût élevé et risque anesthésique plus grand si injections répétées).

  • Effets secondaires similaires aux autres espèces : dépression respiratoire, BAV II, bradyarythmies.
  • Davantage de cas de laryngospasmes avec une prémédication avec médetomidine-kétamine.
  • La combinaison médétomidine (0.25 mg/kg)-kétamine (15 mg/kg) IM en prémédication a résulté en des fréquences cardiaques et des saturations mesurées avec oxymètre plus basses qu’une combinaison midazolam (3 mg/kg)-kétamine (15 mg/kg) IM.

L’acépromazine peut aussi être utilisée :

  • Bien attendre 30-40 minutes pour le pic d’efficacité de l’acépromazine (même IV).
  • Provoque une vasodilatation, ce qui rend les prises de sang plus aisées.
  • Ne pas utiliser sur des animaux hypovolémiques, hypotendus ou anémiés.

La kétamine est souvent utilisée en combinaison avec d’autres médicaments.

  • Inotrope négatif donc risque d’hypotension sur les patients très stressés.
  • À éviter chez les patients cardiaques (cardiomyopathie hypertrophique rare chez le lapin) et en insuffisance rénale (réveil prolongé).
  • Les lapins éliminent très rapidement la kétamine.
  • Parfois développement d’une respiration apneustique (pause en inspiration).
  • Suite à une sédation (par exemple midazolam et opioïde), de petites doses de kétamine par voie IV permettent une intubation plus facile qu’avec l’isoflurane seul.
  • Des perfusions continues de kétamine peuvent être utilisées pendant l’intervention pour diminuer la douleur et la quantité d’isoflurane nécessaire.

La combinaison tilétamine-zolazépam (Zoletil) peut être utilisée chez le lapin.

  • Cependant, de la nephrotoxicité a été rapportée chez des lapins de laboratoire.
  • La toxicité rénale semble dose-dépendante.

Anesthésie générale : isoflurane (ou sévoflurane)

  • Agents de choix pour le maintien de l’anesthésie générale.
  • Sont des inotropes négatifs et peuvent causer de l’hypotension.
  • Très peu métabolisés donc peu d’impact sur les fonctions hépatique et rénale.

Anesthésie générale : propofol

  • Le propofol a une faible marge de sécurité thérapeutique chez le lapin.
  • En cas d’arrêt respiratoire, il est très difficile d’intuber un lapin.
  • Le propofol est donc moins recommandé chez le lapin.

Anesthésie générale avec des agents injectables

  • Éviter les injectables par voie intramusculaire si possible. Difficile à doser et réveils prolongés.
  • L’utilisation de perfusions continues est de plus en plus populaire afin de minimiser les doses d’agents gazeux (et ainsi l’hypotension) et de maximiser l’analgésie peropératoire.
  • Les agents préférés chez le lapin sont la kétamine et le rémifentanyl, même si l’on a encore peu de recul sur cette dernière molécule chez le lapin.

Analgésie locale

  • Les anesthésiques locaux doivent être dilués pour ne pas atteindre les doses toxiques chez les petites espèces. :
    Lidocaïne < 2 mg/kg total.
    Bupivacaïne < 2 mg/kg total.
  • Les épidurales (en région lombosacrée) sont assez facilement réalisables chez les lapins.
  • On utilise les mêmes protocoles que dans les autres espèces mais on ne recommande pas l’utilisation de la bupivacaïne chez les lapins (utiliser de la morphine ou bupivacaïne seule (sans agent de conservation)).

36740 1

III. Adaptations aux patients à risque

1. Patients obèses

  • L’obésité ne modifie pas réellement le protocole anesthésique mais la gestion de l’animal doit être appropriée.
  • Le positionnement pendant l’anesthésie doit éviter que les organes abdominaux ne compriment le thorax.
  • Une ventilation assistée est préférable.
  • Les lapins obèses sont souvent souillés au niveau de l’arrière-train car ils ne peuvent plus se replier sur eux-mêmes pour se toiletter dans cette région. Un lavage complet peut être réalisé à la suite d’une sédation pour le bien-être du lapin.
  • Les doses doivent être calculées sur le poids normal (« maigre ») du lapin afin d’éviter les surdoses.

2. Patients gériatriques

  • Les lapins en insuffisance rénale seront de préférence anesthésiés avec des agents qui sont le moins possible éliminés par les reins. On pourra utiliser une sédation midazolam + opioïdes avec un maintien avec de l’isoflurane.
  • Les lapins âgés peuvent avoir de l’arthrose. Une manipulation très délicate pendant l’anesthésie aidera à limiter la douleur postopératoire (par exemple, ne pas les attacher avec les membres en extension, etc.).
  • Une diminution des doses est parfois recommandée.
  • Bien supplémenter en oxygène et en fluides IV.
  • Le monitoring peropératoire devra inclure un ECG, une prise de pression artérielle et idéalement un capnomètre.
  • On préfèrera des agents causant peu de dépression cardiorespiratoire comme les benzodiazépines, et qui peuvent être antagonisés (opioïdes).
  • Éviter les alpha-2 agonistes.
  • Maintenir une température corporelle constante.
  • Ne pas utiliser d’AINS préopératoire ou sans bilan sanguin complet.
  • Favoriser des procédures les plus rapides possibles.

3. Patients cardiaques

  • Consulter un cardiologue si le patient reçoit de nombreux médicaments pour son problème cardiaque pour vérifier les interactions.
  • Les agents anti-arythmiques et anti-hypertenseurs peuvent favoriser l’hypotension.
  • Cependant, dans la mesure du possible, on évite de suspendre les traitements de l’insuffisance cardiaque pour une anesthésie
  • Des radiographies préopératoires sont recommandées.
  • Une stabilisation de l’état du patient est bien évidemment préférable lorsque possible.
  • Les opioïdes et le midazolam sont considérés plus sécuritaires (à faibles doses pour les opioïdes).
  • Maintenir une bonne oxygénation et ventilation du patient
  • Avoir un cathéter IV en place
  • Monitorer la pression artérielle
  • Limiter le stress
  • Éviter si possible la kétamine et le Zoletil qui augmentent la consommation d’oxygène du myocarde, et peuvent causer des tachyarythmies et de l’hypertension.
  • Pour éviter l’hypotension, des perfusions continues en supplément de l’isoflurane sont parfois utiles.
  • Raccourcir au maximum le temps d’anesthésie

IV. Implémentation du protocole anesthésique

  • Généralement inutile de mettre un lapin à jeun avant une anesthésie :
    - Vider l’estomac peut favoriser la stase gastrique.
    - Une demi-heure est généralement suffisante pour vider la cavité orale (pour les procédures dentaires et l’intubation). 2 heures maximum.
  • Si l’utilisation de l’isoflurane seul est souhaitée, une chambre à induction est préférée.
  • Évitez d’équiper les lapins directement à l’isoflurane au masque – Risque d’apnée.
  • Cathéters IV dans les veines céphaliques.
  • Cathéters IO dans le grand trochanter du fémur ou la crête tibiale.
  • Comment intuber un lapin ?
    - http://www.lafebervet.com/emergency-critical-care-video-clips/http://www.lafebervet.com/emergency-critical-care-video-clips/
    - !!!! La lidocaïne doit être utilisée avec précaution car la dose toxique est facilement atteinte dans les petites espèces !!!
  • Administrer des fluides SC même pour des sédations courtes (30-50 ml/kg).
  • Administrer des fluides IV lors de chirurgies majeures (10 ml/kg/h).
  • La surveillance péri opératoire est critique.

Conclusion

En respectant certains principes, en faisant un bon monitoring anesthésique et une bonne gestion de la douleur, la morbidité et mortalité anesthésique et péri-anesthésique peut être très réduite chez les lapins. De nouveaux agents et l’utilisation des perfusions continues IV apportent de nouveaux outils pour plus de confort et une meilleure qualité d’anesthésie.

Bibliographie

  • Quesenberry K.E. & Carpenter J.W. Ferrets, rabbits and rodents – Clinical medicine and surgery. 3rd Ed. Saunders, 2012, 596 p.
Pas de conflit d'intérêt déclaré.