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Reconnaître et prendre en charge le choc septique

Celine POUZOT-NEVORET
VetAgro Sup
Marcy L'étoile France

Le choc septique en médecine vétérinaire comme en médecine humaine est associé à un haut taux de mortalité. Sa reconnaissance et son traitement précoces permettent d’améliorer le pronostic.

I. Reconnaître le choc septique

1. Définitions

En 2016, un groupe d’experts a défini les nouvelles définitions du sepsis et du choc septique chez l’Homme, mais elles ne sont pas encore validées chez les animaux de compagnie. Pour chaque définition, il est précisé la nouvelle et l’ancienne nomenclature.

Syndrome inflammatoire à réponse systémique (SIRS) : correspond à l’association des signes cliniques suivant (2/4 chez le chien et de 3/4 chez le chat) résultant d’une réponse inflammatoire de l’organisme à une agression, infectieuse ou non :

  • Une hypo (< 38,1 °C) ou une hyperthermie (> 39,2 °C)
  • Une tachycardie (> 120 bpm CN, > 225 CT) ou une bradycardie (<120 CT)
  • Une tachypnée (> 20 mpm)
  • Une leucocytose (> 16 000/mm3) ou une leucopénie (< 6 000 /mm3)

Le SIRS n’existe plus dans la définition de 2016, car trop peu spécifique. Cependant, sa définition très clinique le rend important à connaître.

  • Sepsis : Avant 2016, le sepsis était défini comme un SIRS associé à un agent infectieux. Depuis 2016, le sepsis est défini comme une défaillance d’organe secondaire à une altération de la réponse de l’organisme à une infection, mettant en péril la vie du patient.
  • Sepsis grave : On parle de sepsis grave lorsque le sepsis est associé à l’apparition d’une hypotension et de la défaillance d’au moins un système organique. Ce terme n’existe plus dans la nouvelle définition.
  • Choc septique : Avant 2016, le choc septique était défini comme un sepsis grave associé à une hypotension réfractaire à la fluidothérapie. Les critères ont été affinés en 2016 : choc septique = hypotension réfractaire nécessitant l’utilisation de vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mm Hg et une lactatémie inférieure à 2 mmol/l après une réanimation liquidienne adéquate.

Les définitions de 2016 ont une meilleure spécificité que les anciennes définitions, mais sont moins faciles à appliquer en clinique et n’ont pas encore été validées chez le chien. L’objectif reste cependant d’identifier ou de soupçonner la présence d’un choc septique le plus précocement possible car le pronostic dépend de la rapidité de la prise en charge.

2. Signes cliniques

Les patients en choc septique vont présenter des signes d’hypovolémie. L’hypovolémie se caractérise par l’association d’un ou plusieurs de ces signes :

  • Tachycardie chez le chien, bradycardie chez le chat
  • Muqueuses pâles
  • Temps de remplissage capillaire augmenté (>2 s)
  • Pouls faible
  • Extrémités froides
  • Altération du statut mental

Dans le contexte du postopératoire d’une chirurgie digestive, les autres signes cliniques qui peuvent être retrouvés sont :

  • Une douleur abdominale
  • L’absence de borborygmes
  • Un gonflement abdominal
  • Un suintement de la plaie de laparotomie
  • Une augmentation de la quantité d’épanchement abdominal mesuré si le patient a un drain abdominal

3. Examens complémentaires

La complication la plus fréquente et la plus grave lors de choc septique en période postopératoire de chirurgie digestive est la péritonite septique.

L’échographie FAST abdominale constitue l’examen de choix pour son diagnostic. Elle doit être réalisée au moins 2 fois par jour en postopératoire d’une chirurgie digestive à risque. L’objectif est d’identifier la présence d’un épanchement et de le ponctionner. Toute augmentation du volume de l’épanchement abdominal (il persiste toujours une petite quantité d’épanchement abdominal en période postopératoire immédiate), ou en cas de dégradation de l’état général du patient, doit mener à la ponction et l’analyse de l’épanchement. Cette technique est facile à réaliser, et la présence du pneumopéritoine postchirurgical résiduel n’affecte que très peu son interprétation.

Dans ce contexte, les épanchements sont des exsudats septiques (densité > 1,025, taux protéique > 30 g/L). L’examen cytologique de l’épanchement peut révéler la présence de polynucléaires, de bactéries en position intracellulaire et parfois de débris végétaux.

Les lactates et le glucose peuvent être dosés sur l’épanchement : si lactates épanchement > lactatémie de 2 mmol/l,et/ou si le glucose épanchement < 0,2 g/l à la glycémie, cela oriente vers une origine septique et doit vous inciter à rechercher activement un foyer septique.

Malgré l’ensemble de ces examens complémentaires, il est parfois difficile de conclure avec certitude à une complication septique. Dans l’expérience de l’auteur, toute dégradation de l’état clinique du patient associée à une augmentation de la quantité d’épanchement abdominal objectivée au FAST doit aboutir à une exploration chirurgicale de la cavité abdominale.

II. Traitement du choc septique

1. Soutenir les grandes fonctions

a) Oxygénothérapie et traitement de la douleur

L’oxygénothérapie est souvent indiquée lors de choc septique afin d’améliorer l’oxygénation tissulaire. La méthode de choix est la sonde nasale (débit oxygène : 150 ml/kg/min).

Dans le contexte d’une chirurgie digestive, la gestion de la douleur est importante. Des perfusions continues (CRI pour constant rate infusion) associant morphine (0,1-0,3 mg/kg/h) ou Fentanyl (2-4 µgrammes/kg/h), la lidocaïne (50 µgrammes/kg/min) et la kétamine (10 µgrammes/kg/min) permettent une bonne analgésie.

b) Fluidothérapie

La présence de signes cliniques d’hypovolémie nécessite la mise en place d’une thérapeutique liquidienne adaptée. La mesure des lactates guide également la fluidothérapie (une lactatémie supérieure à 2 mmol/l reflète une hypoxie tissulaire pouvant être secondaire à une hypovolémie). La stratégie de réanimation s’appuie sur l’utilisation de bolus itératifs à effet de cristalloïdes et/ou de colloïdes administrés sur 10-15 minutes :

  • 1ère intention : cristalloïdes (RL, NaCl 0,9%) : 10-20 ml/kg IV (max. 50 ml/kg chez le chat et 90 ml/kg chez le chien)
  • En cas d’échec des cristalloïdes : cristalloïdes hypertoniques (NaCl 7,5% ou 10%) : 3 ml/kg IV une fois lors d’hypovolémie très marquée
  • Colloïdes (Plasmohes®, Voluven®) : 3-5 ml/kg IV (max 40 ml/kg/j).

Cependant, les animaux en choc septique sont souvent des animaux ayant déjà reçu beaucoup de fluides, et ont une perméabilité vasculaire augmentée, rendant l’efficacité du remplissage vasculaire limitée. Ainsi, il va falloir rapidement associer la fluidothérapie à des vasopresseurs.

c) Vasopresseurs et inotropes

Le choc septique est un choc complexe dont l’une des composantes majeures est le choc vasoplégique, cette composante expliquant l’hypovolémie réfractaire à la fluidothérapie.

La noradrénaline (CRI de 0,05 à 2 µg/kg/min) est le vasopresseur de choix. C’est un agent agoniste α-adrénergique puissant avec des effets agonistes β-adrénergiques moins prononcés. Chez certains patients, la dose efficace dépasse la dose maximale conseillée. Ceci peut être secondaire à un phénomène de désensibilisation avec internalisation des récepteurs α-adrénergiques. D’autres traitements peuvent alors être associés comme la dexmédetomidine (cf infra).

L’inotrope positif de choix est la dobutamine (CRI, 2 à 20 µg/kg/min chez le chien, 1 à 5 µg/kg/min chez le chat). Il s’agit d’un agent agoniste β1-adrénergique, qui possède quelques effets β2 et α1-adrénergiques aux doses thérapeutiques. Elle peut être associée à la noradrénaline. Cette association peut être recommandée si le choc septique s’accompagne de chocs vasoplégique et cardiogénique. Elle est petit à petit délaissée pour d’autres thérapeutiques.

d) Autres traitements

D’autres traitements peuvent être ajoutés lors d’absence d’amélioration avec les traitements précédents :

  • ß-bloquants : si une tachycardie persiste après correction de toutes les causes comme l’hypovolémie, l'anémie, la douleur et l'agitation, les ß-bloquants peuvent être indiqués. L’esmolol est le ß-bloquant le plus utilisé, mais n’est pas facile d’accès en France.
  • Dexmédétomidine : de plus en plus d’études montrent l’intérêt de la dexmédétomidine chez le patient septique. La bradycardie induite, associée à la vasoconstriction et l’effet sédatif permettent une amélioration de l’état clinique du patient. Elle a également un rôle immunomodulateur et permet de reverser la désensibilisation de l’organisme aux catécholamines. Aucune donnée n’est disponible chez le chien et le chat, mais il en existe  beaucoup chez l’homme. Nous l’avons utilisée plusieurs fois sur des animaux en choc septique (0,5 µg/kg/h CRI), et cela a permis un sevrage en vasopresseur et une amélioration de l’état général.
  • Corticoïdes : en cas d’absence de réponse au traitement, les corticoïdes peuvent être administrés. Des insuffisances surrénaliennes relatives ont été décrites chez le chien en choc septique. Les doses utilisées sont faibles (prednisolone 0,5 mg/kg SID, déxaméthasone 0,1 mg/kg SID), et ne doivent être utilisées qu’en dernière intention. Les doses fortes (30 mg/kg de prednisolone) sont clairement contre-indiquées et dangereuses.

2. Traitement antibiotique

Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse, le plus précocement possible. Chez l’homme, pour chaque heure passée d’un patient septique sans antibiothérapie appropriée (après les 6 premières heures), la mortalité augmente de 7,6%. Chez l’animal, même en l’absence d’étude, cette règle doit s’appliquer.

Compte tenu de l’augmentation du volume de distribution consécutive à la fluidothérapie, les doses doivent être augmentées. Les antibiotiques temps dépendant, comme les pénicillines, peuvent être administrés en CRI.

Si l’agent causal n’est pas connu, une antibiothérapie probabiliste sera mise en place, et un prélèvement pour antibiogramme réalisé le plus rapidement possible afin d’adapter l’antibiothérapie. Des fiches de recommandations sont disponibles sur le site de AFVAC (p 156-161).

Les associations que nous réalisons classiquement sont :

  • ampicilline-sulbactam : 30 mg/kg IV 3 à 4 fois par jour, ou en CRI (0,1 mg/kg/min)
  • +/- gentamicine : 6,6 mg/kg IV SID (attention à sa néphrotoxicité)
  • +/- quinolone : cette classe thérapeutique étant classée dans les antibiotiques critiques, il est impératif de réaliser un antibiogramme pour justifier son utilisation
  • +/- métronidazole (prescription restreinte) : 15 mg/kg IV lente (sur 20 minutes) 2 fois par jour

Dès le résultat de l’antibiogramme, nous réalisons une désescalade.

3. Support nutritionnel

La réalimentation entérale précoce est primordiale dans le cadre de choc septique en postopératoire de chirurgie digestive. L’utilisation de sonde d’alimentation permet un contrôle strict de l’apport énergétique, et de suivre la reprise du transit digestif par la mesure des résidus gastriques.

4. Traitement de la cause

L’ensemble de ces traitements sera inefficace si la cause du choc septique n’est pas activement traitée. La stabilisation médicale est nécessaire avant une autre chirurgie, mais ne pourra être atteinte complètement sans cette chirurgie. L’objectif est donc de trouver le meilleur (ou le moins mauvais) moment pour retourner en chirurgie. En règle générale, on se laisse entre 1 et 2 heures de stabilisation médicale avant la chirurgie.

III. Conclusion

Le traitement du choc septique comme complication de chirurgie digestive repose sur un diagnostic précoce (utilisez vos échographes !), une stabilisation médicale basée principalement sur une fluidothérapie raisonnée (donc non agressive) couplée aux vasopresseurs (et la dexmédétomidine qui n’a pas fini de faire parler d’elle !), une antibiothérapie probabiliste précoce et à large spectre, une alimentation entérale et une reprise chirurgicale si besoin.

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Pas de conflit d'intérêt déclaré.