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Prendre en charge chirurgicalement des complications septiques

Quentin CABON
Clinique Vétérinaire Olliolis
Ollioules France

La déhiscence digestive est la première cause de péritonite septique chez les carnivores domestiques. Elle est associée à un pronostic réservé, avec des taux de mortalité situés entre 20 et 50 %. Une déhiscence digestive doit être mise en évidence le plus précocement possible afin d’adapter adéquatement le traitement.

Les objectifs du traitement chirurgical d’une déhiscence sont : corriger la source de fuite, réduire l’inoculum bactérien au sein de la cavité péritonéale, extraire tous les débris alimentaires, cellules et médiateurs proinflammatoires et prévenir une récidive de la péritonite septique.

I. Exploration abdominale et traitement de la zone lésionnelle

1. Explorer l’abdomen

L’exploration chirurgicale en cas de péritonite septique doit être exhaustive. Elle doit s’intéresser à l’ensemble du tractus digestif, de l’estomac au côlon ainsi qu’aux autres organes abdominaux. En cas de fuite digestive, il est indispensable d’examiner tout le tractus digestif de manière systématique car plusieurs zones de déhiscence sont possibles, notamment en cas de corps étranger linéaire. En effet, dans ce dernier cas, plusieurs zones de souffrance au bords mésentériques peuvent être présentes et manquées lors de la chirurgie initiale.

Un prélèvement bactériologique de l’exsudat péritonéal doit être réalisé afin d’adapter l’antibiothérapie postopératoire.

L’exploration abdominale nécessite souvent la levée d’adhérences fibrineuses. Cette dissection doit être délicate et doit respecter la vascularisation mésentérique. Parfois, il peut être nécessaire de sectionner le ligament duodéno-colique afin de favoriser l’exploration de la courbure duodénale.

L’exploration abdominale doit être rapide afin de limiter le temps anesthésique. Elle nécessite une laparotomie large et l’extension de l’incision initiale est parfois nécessaire. La cœlioscopie est contre-indiquée.

Lorsque la fuite digestive est localisée, il faut s’astreindre à isoler cette portion du reste de la cavité abdominale.

2. Traiter la zone lésionnelle

Une fois la zone de fuite observée et isolée, il convient de faire les bons choix de traitement.

En cas de fuite sur une entérotomie initiale, le traitement de choix sera de réaliser une entérectomie assez large de la zone de fuite afin de réaliser une anastomose digestive. En effet, en cas de déhiscence, le parage et la suture d’une entérotomie sont associés à un fort risque de récidive de déhiscence et de sténose cicatricielle et sont donc à éviter. Toutefois, le parage et la suture de l’entérotomie peuvent être opportuns en cas de perte initiale importante de longueur de tractus digestif ou dans des localisations particulières rendant l’entérectomie compliquée telles que le pylore ou le duodénum descendant.

En cas de fuite sur une entérectomie, une nouvelle entérectomie large suivie par une anastomose digestive est le seul choix de traitement, la reprise de la suture étant contre-indiquée en raison d’un risque beaucoup trop élevé de déhiscence.

L’anastomose digestive à la suite d' une entérectomie peut être réalisée à l’aide de pinces automatiques (une pince TA et une pince GIA). Leur utilisation dans le cadre d’une péritonite septique installée est associée à un risque moins élevé de déhiscence en comparaison avec les techniques manuelles. Leurs avantages sont la fiabilité, la rapidité d’emploi, la très faible réaction inflammatoire induite mais leurs inconvénients sont le coût et la technicité d’utilisation.

Une fois l’anastomose réalisée, il peut être intéressant de tester l’étanchéité de la suture. Ce test d’étanchéité a été associé à un taux inférieur de fuite digestive en postopératoire en médecine humaine. Il peut être intéressant d’ajouter de la fluorescéine dans le liquide. Une fois le liquide instillé, l’anse isolée est inspectée pour la présence éventuelle de fuites.

3. Renforcer la zone de fuite

Afin de favoriser les conditions locales de cicatrisation de la zone de fuite, une omentalisation ou un patch séreux peuvent être réalisés.

L’omentum, lorsqu’il est apposé à une zone de suture digestive, a des propriétés angiogéniques, immunitaires et d’adhérence, qui vont permettre de restaurer la vascularisation, de contrôler l’infection et de rétablir le drainage lymphatique, sans pour autant apporter de soutien mécanique. L’omentalisation est un geste très rapide, dénué de morbidité et qui améliore grandement les conditions de guérison digestive, notamment dans le cadre d’une déhiscence. L’omentalisation est donc recommandée dans ce cadre, que ce soit pour une entérotomie ou une entérectomie.

La réalisation d’un patch séreux est rarement nécessaire. Elle est utilisée pour favoriser la guérison d’une zone d’entérotomie. Elle consiste en la suture du bord antimésentérique d’une anse jéjunale saine au pourtour d’une zone d’entérotomie à fort risque de déhiscence.

II. Lavage et aspiration du péritoine

Le lavage abdominal, tout comme l’aspiration du liquide de rinçage, sont deux étapes indispensables au traitement d’une péritonite septique.

A l’ouverture de la cavité abdominale, un premier temps d’aspiration de l’exsudat et un premier lavage grossier sont indiqués afin de limiter la contamination péritonéale et de faciliter l’exploration abdominale et la mise en évidence de la zone de fuite.

Une fois le site de fuite localisé, traité et omentalisé, et une fois les instruments et gants chirurgicaux changés, un lavage abondant de la cavité abdominale doit être réalisé. Il a pour effet de diluer au maximum l’inoculum bactérien et les médiateurs inflammatoires. Il faut veiller à retirer le maximum de caillots, d’amas de fibrine ou de débris alimentaires afin de limiter le risque d’adhérences postopératoires. Il convient de manipuler largement les organes afin d’obtenir un lavage exhaustif.

Le lavage abdominal est réalisé avec du liquide physiologique tiède et stérile. L’ajout d’antiseptique dans le liquide de rinçage est à proscrire car ce sont des molécules très inflammatoires qui entraînent la formation d’adhérences. L’ajout d’antibiotiques pourrait être bénéfique mais les études ne s’accordent pas à ce jour sur un effet bénéfique.

Les quantités de liquide à instiller rapportées dans la littérature sont de l’ordre de 2 à 3 litres pour 10 kg. Toutefois, il est plus opportun de continuer le lavage abdominal jusqu’à obtention d’un liquide de rinçage clair, avec peu d’éléments en suspension.

L’aspiration du liquide de rinçage est également nécessaire, afin de diminuer l’inoculum bactérien et la quantité de médiateurs inflammatoires. L’aspiration complète facilite le suivi échographique postopératoire, dans la mesure où l’apparition d’un épanchement important peut faire craindre une nouvelle déhiscence. L’aspiration est facilitée par l’usage de sonde de Poole ou de Yankauer.

III. Fermeture et drainage

La question de fermer l’abdomen en fin de chirurgie et de le drainer restent sujets à controverses. Les drains passifs de type mèche sont à proscrire.

1. Fermeture primaire sans drain

L’hypothèse sous-jacente à la fermeture sans drain est que la zone de fuite a été identifiée et traitée adéquatement par la reprise chirurgicale et que le lavage/aspiration a été efficace. Les indications de la fermeture sans drain sont des infections localisées à une portion isolée de tube digestif, avec dissémination faible voire absente de contenu digestif dans l’abdomen. Les déhiscences digestives sont donc assez rarement de bonnes indications de fermeture sans drain. Les risques de cette technique sont la poursuite de la péritonite septique et l’absence de monitoring possible de l’épanchement.

Deux études se sont intéressées à cette technique avec des taux de survie de 54 % et 71 %. Dans la seconde étude, les auteurs ont comparé la fermeture primaire et le drainage ouvert, sans mettre en évidence de différence significative de taux de survie. Toutefois, un biais de sélection existe dans l’étude, les fermetures primaires étant réservées à des péritonite localisées et peu graves. La technique de fermeture primaire est donc à réserver à des péritonites peu graves, localisées avec peu, voire pas, de dissémination abdominale du contenu digestif.

2. Drainage fermé

L’objectif de cette technique est de permettre de lutter contre l’exsudat et ses nombreuses conséquences néfastes par le biais d’une aspiration continue. Plusieurs types de drains abdominaux sont décrits, tels que les drains de Jackson-Pratt®, de Blake® ou de Redon®. Un ou deux drains peuvent être placés selon la taille de l’animal et la quantité d’exsudat. Afin de maintenir une aspiration continue, une pression sub-atmosphérique est placée sur le dispositif à l’aide d’une poire ou d’un Drainobag®. Les bénéfices de ce système sont : système clos et propre, quantification et monitoring de l’épanchement, facilité de soins, pas de seconde intervention nécessaire pour retirer le drain. Ses inconvénients sont : drainage parfois partiel de l’abdomen, création d’adhérences au drain, occlusion possible par de la fibrine ou de l’omentum, infection ascendante potentielle.

Le retrait du drain se fait selon l’évolution de la cinétique de production (atteinte d’un plateau constant de production), selon l’aspect du liquide recueilli (retrait quand liquide clair et non épais) et selon l’évolution de l’état clinique général. Le temps moyen de drainage est de 3 à 6 jours. Les études qui se sont intéressées à cette technique font état de taux de survie de 70 à 85 %. Cette technique est facile à mettre en place et à gérer, permet d’adapter le suivi et le traitement à la production d’exsudat et est associée à des taux de survie satisfaisants. Elle constitue pour certains la technique de choix.

3. Drainage ouvert

Le drainage ouvert s’effectue en laissant volontairement la ligne blanche ouverte sur 5-6 cm afin de laisser l’exsudat s’écouler au sein d’un bandage stérile absorbant. Les changements de bandage doivent être effectués quotidiennement au bloc opératoire. Les bénéfices de ce système sont : drainage exhaustif, réexploration chirurgicale et relavage au besoin. Ses inconvénients sont : infection ascendante potentielle, anémie et hypoprotéinémie, nécessité de soins intensifs, nécessité d’une seconde chirurgie pour fermer la laparotomie. En médecine vétérinaire, les taux de survie associés sont de l’ordre de 70 %. En médecine humaine, une étude a montré un risque de mortalité augmenté en cas de drainage ouvert, ce qui arrêté prématurément cette étude. Le drainage ouvert est une technique très difficile à mettre en œuvre et à gérer, qui nécessite d’important moyens matériels et humains et qui ne montre pas de bénéfice clair en matière de survie. Cette technique n’est donc indiquée que pour des péritonites très graves.

4. Drainage ouvert assisté par le vide

Cette technique est basée sur les mêmes principes que le drainage ouvert. Toutefois, le système est un système clos, propre, qui permet le recueil et la quantification du liquide d’épanchement. Elle associe donc les bénéfices du drainage ouvert avec les faibles complications du drainage fermé. Cette technique nécessite également des soins intensifs mais moins soutenus qu’avec le drainage ouvert. Une étude récente a montré un taux de survie de 81%, sans pour autant observer de différence avec le drainage ouvert.

Aucun consensus n’existe à ce jour pour la gestion idéale de la péritonite septique. Les meilleurs taux de survie sont de l’ordre de 80 – 85 % pour le drainage assisté par le vide et le drainage fermé. Ces techniques sont les techniques de choix selon les moyens à disposition dans son établissement.

IV) Sondes d’alimentation

Une réalimentation précoce est nécessaire pour optimiser les chances de guérison. Lorsque la reprise de l’alimentation n’est pas spontanée, la mise en place d’une sonde peut être nécessaire. Les sondes de gastrotomie ou d’œsophagostomie sont parfaitement indiquées et bien tolérées dans cet objectif. Une sonde de gastrotomie doit être consevée au moins 10 jours.

Pas de conflit d'intérêt déclaré.